楊浩 胡世雄 羅塏煒 孫倩萊 張恒嬌 趙善露 張斯鈺 曾舸 戴志輝 蔡亮 何芳玲

狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一種動物源性傳染病。病毒主要通過破損的皮膚或黏膜侵入人體，臨床多以特異性恐風、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等為表現(xiàn)，一旦發(fā)病，病死率幾乎100%，給人類生命健康造成嚴重威脅。及時、規(guī)范的暴露后預(yù)防處置是預(yù)防狂犬病的最有效策略。為了解狂犬病暴露處置失敗原因，現(xiàn)就湖南省2007～2018年68例狂犬病暴露處置失敗病例個案資料作如下分析。

對象與方法

一、調(diào)查對象

以湖南省2007～2018年經(jīng)“中國疾病預(yù)防控制疫情信息報告系統(tǒng)”報告的68例狂犬病暴露處置失敗病例為調(diào)查對象?？袢”┞短幹檬〔±秊榭袢《颈┞逗蠼?jīng)傷口沖洗、狂犬病疫苗接種、注射狂犬病被動免疫制劑后仍然發(fā)病死亡的狂犬病例。

表1 湖南省2007～2018年狂犬病例免疫情況

二、調(diào)查方法

按照《全國狂犬病監(jiān)測方案》，湖南省疾控中心統(tǒng)一設(shè)計“狂犬病病例個案調(diào)查表”，狂犬病病例所在縣（市、區(qū)）疾控中心對病例進行回顧性調(diào)查，重點調(diào)查病例的基本信息、暴露經(jīng)過、傷口暴露程度、位置及處置措施、狂犬疫苗預(yù)防接種及被動免疫制劑的使用情況、傷人動物信息等，信息填寫后上報到湖南省疾控中心。

狂犬病診斷及傷口暴露分級按照《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》進行判定。

三、數(shù)據(jù)整理及分析

采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，并運用SPSS 20.0、Excel進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，地圖用Mapinfo軟件制作。潛伏期比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準為α＝0.05。

四、質(zhì)量控制

按照《全國狂犬病監(jiān)測方案》，對全省市縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員進行逐級培訓，按監(jiān)測方案統(tǒng)一對調(diào)查表進行審核。

結(jié) 果

一、基本情況

2007～2018年湖南省共報告1 631例狂犬病例，其中處置失敗的病例有68例，占總病例數(shù)的4.17%，注射過被動免疫制劑的病例有34例，占2.08%。見表1。

68例病例中，男性44例，女性24例，男女性別比為1.91∶1。病例主要集中在10歲以下和45歲以上人群，年齡最小2歲，最大83歲，年齡中位數(shù)48歲，見圖1。職業(yè)以農(nóng)民為主（58.82%），其次為學生（19.12%）和散居兒童（17.65%），另有退休人員、民工和待業(yè)人員各1例。全省14個市州均有暴露處置失敗病例報告，主要集中在湘北的常德市（報告8例）、湘中的婁底市和邵陽市（均報告11例）、以及湘南的永州市（報告9例），失敗病例數(shù)占總病例數(shù)的發(fā)生率主要集中在婁底市（8.80%）、常德市（5.97%）、益陽市（4.80%）和岳陽市（4.69%），見圖2。68例病例除5例病例居住在城鎮(zhèn)外，其余63例病例均為農(nóng)村病例。主要暴露日期集中在5～10月。

圖1 湖南省68例狂犬病暴露處置失敗病例年齡分布

圖2 湖南省68例狂犬病暴露處置失敗病例地區(qū)分布

二、暴露部位、方式和嚴重程度

68例病人均為犬所傷，其中自家和鄰居養(yǎng)占45.59%，流浪動物占54.41%，傷人動物均未接種過狂犬病疫苗。暴露方式均為咬傷，暴露等級均為Ⅱ級和Ⅲ級暴露，其中7.35%的病例為Ⅱ級暴露，92.65%的病例為Ⅲ級暴露。暴露部位分別是頭面及頸部36例（52.94%），手部13例（19.12%），下肢膝以下9例（13.24%），下肢膝以上6例（8.82%），其他4例（5.88%）。見表2。

表2 湖南省2007～2018年狂犬病免疫失敗病例暴露情況

三、暴露后傷口處置

86.76%（59例）的病例在暴露后進行了沖洗，其中7例沖洗時間為15 min及以上，其他病例沖洗時間小于15 min，或沖洗時間不詳。明確使用了肥皂或肥皂水的有15例。82.35%（56例）的病例在暴露后進行了消毒。有2例明確為雙氧水和絡(luò)化碘，其他不詳。58.82%的病例暴露后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室完成處置且未轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)，27.94%的病例在縣級醫(yī)療機構(gòu)就診，市級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診的病例占13.24%。見表3。

表3 就診醫(yī)療機構(gòu)情況

四、疫苗接種和被動免疫制劑注射

狂犬病暴露后處置失敗病例中Ⅲ級暴露者有53.97%（34例）的病例注射了狂犬病免疫球蛋白。10.29%（7例）的病例接種的疫苗在別處購買，或?qū)⑵鋷Щ丶医臃N。有88.24%（60例）的病例采用5針法接種，其中僅有25%（15例）的病例全程完成了接種。有11.76%（8例）的病例采用了2-1-1針法接種，其中僅有12.5%（1例）的病例全程完成了接種。

五、潛伏期分析

68例病例中有9例暴露日期在1年以上（其中有1例10年，1例6年，1例4年，2例3年，2例2年，2例1年，可能存在回憶偏倚），剩余59例病例的潛伏期中位數(shù)為18 d（潛伏期范圍為4～247 d）。暴露部位為頭面部及手部（45例）病例年齡中位數(shù)為16歲，其他暴露部位（14例）病例年齡中位數(shù)為37歲，經(jīng)非參數(shù)檢驗，不同暴露部位年齡差異無統(tǒng)計學意義（Mann-WhitneyU＝282；WilcoxonW＝387；Z＝-0.588，P＞0.05）。年齡≤5歲病例（12例）潛伏期中位數(shù)為15.5 d，＞5歲病例（47例）潛伏期中位數(shù)19 d，經(jīng)非參數(shù)檢驗，不同年齡組潛伏期差異無統(tǒng)計學意義（Kruskal-Wallis秩和檢驗Mann-WhitneyU＝246.5；WilcoxonW＝324.5；Z＝-0.669，P＞0.05）。59例病例中暴露部位為頭面部及手部的共有45例，其潛伏期平均秩次為26.72；暴露部位為其他部位的有14例，潛伏期平均秩次為40.54。經(jīng)非參數(shù)檢驗，可認為暴露部位為其他部位的潛伏期長于暴露部位為頭面部及手部的潛伏期（Mann-WhitneyU＝167.50；WilcoxonW＝1 202.50；Z＝-2.63，P＜0.05）。

討 論

狂犬病是由狂犬病毒感染引起的人獸共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，俗稱恐水癥、瘋狗病，是迄今為止人類病死率最高的急性傳染病，病死率高達100%。暴露后及時的進行規(guī)范化處置是目前預(yù)防狂犬病的唯一有效途徑，但在部分狂犬病發(fā)病死亡的病例中，盡管在暴露后采取了處置，如沖洗了傷口、按疫苗的免疫程序接種了人用狂犬病疫苗，但是仍然由于未能產(chǎn)生有效的免疫保護發(fā)病死亡。本文中湖南省暴露處置失敗病例報告，病例主要集中在湘北的常德市、湘中的婁底市和邵陽市、以及湘南的永州市的農(nóng)村地區(qū)，職業(yè)以農(nóng)民為主，其次為學生和散居兒童，分析認為上述三市是湖南省傳統(tǒng)的狂犬病流行地區(qū)，經(jīng)濟落后，青壯年外出務(wù)工人員多，老年人及留守兒童多，農(nóng)村犬只散養(yǎng)多，狂犬病暴露后快速處置、正規(guī)處置的可能性較低［1］。68例病人均為犬所傷，其中自家和鄰居養(yǎng)占45.59%，流浪動物占54.41%，傷人動物均未接種過狂犬病疫苗。暴露后傷口處理不當或在暴露后意識到應(yīng)注射疫苗，卻忽視了傷口的清洗，雖然大部分病例進行了傷口沖洗，但肥皂或肥皂水的使用率也不高，且僅有其中7例沖洗時間為15 min及以上，根據(jù)狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）要求［9］，傷口沖洗要用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15 min。這與國內(nèi)相關(guān)報道處置失敗的原因相似［2～7］。另外，10.29%（7例）的病例接種的疫苗在別處購買，或?qū)⑵鋷Щ丶医臃N，分析認為可能是購買到了假疫苗或質(zhì)量不合格的疫苗，從而導致免疫失敗，這與曹明華、宋丹丹的研究結(jié)果一致［8］。

68例處置失敗病例的性別、年齡、職業(yè)特征與全省狂犬病病例總體基本相同，59例病例的潛伏期最短為4 d，最長為247 d，中位數(shù)為18 d，少于《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》描述狂犬病的潛伏期“一般為1～3個月，極少數(shù)短至兩周以內(nèi)或長至一年以上”。且暴露部位和程度有所不同，處置失敗病例中頭面及頸部占52.94%，手部占19.12%，暴露部位頭面部及手部的潛伏期短于暴露部位為其他部位的潛伏期，提示咬傷部位可能是致處置失敗的主要因素之一，咬傷部位在近中樞部位的頭面、頸及手、上肢且傷口較深，病毒可迅速進入神經(jīng)軸索內(nèi)，而軸索內(nèi)病毒不受抗狂犬病毒的中和抗體影響，在中和抗體存在的情況下，病毒依然繁殖，表明在咬傷局部的病毒進入神經(jīng)前，應(yīng)用抗狂犬病被動免疫制劑免疫是最適宜的［9］，而僅50%（34例）的病例注射了狂犬病免疫球蛋白，對嚴重咬傷者沒有使用狂犬病被動免疫制劑。病例暴露后能夠及時到縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)進行正規(guī)處置傷口和疫苗及被動免疫制劑接種的就診比例不高，58.82%的病例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室進行就診，27.94%的病例在縣級醫(yī)療機構(gòu)就診，市級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診的病例不到13.24%，分析認為病例多數(shù)在農(nóng)村，暴露后因就醫(yī)的便利性選擇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室就診，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)療技術(shù)力量相對于縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)較為落后，可能不能給狂犬病暴露者提供較為規(guī)范的處置。

綜上分析，湖南省狂犬病暴露后處置失敗的主要原因可能為：一是病例暴露后傷口沒有在狂犬病暴露后規(guī)范化門診及時進行規(guī)范處置，接種的疫苗質(zhì)量不合格或假苗，不能使機體及時產(chǎn)生足量的中和抗體中和病毒，導致發(fā)??；二是被動免疫制劑使用率不高，未使用被動免疫制劑的病例，疫苗注射后尚未產(chǎn)生足量中和抗體病毒就已到腦部；三是不能全程接種疫苗，導致未產(chǎn)生足夠的保護性抗體。四是隨著經(jīng)濟發(fā)展，農(nóng)村和城市養(yǎng)犬逐年增加，拴養(yǎng)和放養(yǎng)、流浪犬同時并存，人與犬只接觸機會多，容易暴露，犬只管理和免疫尚未進行規(guī)范有效的管理，這是人間狂犬病發(fā)病的主要原因之一［10］。

因此加強狂犬病暴露預(yù)防處置門診醫(yī)務(wù)人員的技能培訓，提高狂犬病暴露后規(guī)范處置水平，加大宣傳力度，進一步提高群眾狂犬病防治的知信行，規(guī)范狂犬病疫苗流通渠道，進一步建立健全養(yǎng)犬管理辦法，可有效降低狂犬病暴露處置失敗率［11］。