劉姝穎 李延慶 孟慶聯(lián) 王冠群 崔俊 張麗萍

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性全身感染性的性傳播疾病，可引起全身所有組織和器官的損害和病變，產(chǎn)生功能障礙，甚至死亡［1］。其病程長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)，可通過性接觸、血液和母嬰途徑傳播，是艾滋病傳播和感染的重要促進(jìn)因素，是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。自2000年來(lái)，全國(guó)梅毒疫情報(bào)告病例數(shù)明顯增加，流行呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，2004～2013年期間，報(bào)告發(fā)病率年均增長(zhǎng)16.3%［2］。與此同時(shí)，安徽省梅毒流行也呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)。為提高預(yù)防控制水平，及時(shí)有效遏制梅毒快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，現(xiàn)對(duì)安徽省梅毒流行形勢(shì)及防治措施進(jìn)行總結(jié)并分析。

一、梅毒流行概況

1.流行歷史

新中國(guó)成立以前，梅毒在我國(guó)一度流行猖獗，某些城市梅毒發(fā)病率達(dá)4.5%～10.1%，某些少數(shù)民族地區(qū)高達(dá)48%［3］，8.4%的住院病人以及6.1%的門診病人為梅毒患者，估計(jì)梅毒病例總數(shù)達(dá)2 000萬(wàn)［4］。新中國(guó)成立后，我國(guó)政府采取了封閉妓院、取締娼妓、免費(fèi)治療、嚴(yán)禁買賣婚姻等多項(xiàng)措施，有效控制了梅毒的流行［5］。1964年在北京召開的全國(guó)科學(xué)大會(huì)上，我國(guó)政府向全世界宣布基本消滅此病，成為世界上在國(guó)家范圍內(nèi)全面實(shí)現(xiàn)性病基本消滅的第一個(gè)發(fā)展中國(guó)家。

2.流行現(xiàn)狀

隨著人們性觀念的變化，加之外來(lái)傳染源的輸入和人口流動(dòng)頻繁，自1979年重慶市報(bào)告首例梅毒病例后，全國(guó)梅毒病例報(bào)告數(shù)逐年增多，梅毒再次在全國(guó)范圍傳播蔓延。尤其是1993年后，全國(guó)梅毒病例數(shù)呈現(xiàn)大幅上升趨勢(shì)［6］。

安徽省梅毒流行狀況同全國(guó)一致，2004～2017年報(bào)告發(fā)病率從4.75／10萬(wàn)上升到41.91／10萬(wàn)，呈快速直線增長(zhǎng)趨勢(shì)。2018年首次出現(xiàn)下降，報(bào)告發(fā)病率為40.89／10萬(wàn)，下降了2.43%。其中，Ⅰ期和Ⅱ期梅毒發(fā)病率從2004年開始連續(xù)十年保持上升趨勢(shì)，2013年達(dá)13.67／10萬(wàn)，2014年后持續(xù)下降，到2018年為9.33／10萬(wàn)。2004～2018年間，安徽省梅毒分期構(gòu)成也發(fā)生了顯著變化，表現(xiàn)為以Ⅰ期、Ⅱ期梅毒為主（占86.17%）轉(zhuǎn)變?yōu)橐噪[性梅毒為主（占75.83%）。其中Ⅰ期梅毒占比由2004年的42.01%（1 285／3 059）下降為2018年的10.81%（2 766／25 577），Ⅱ期梅毒占比由2004年 的44.16%（1 351／3 059）下降為2018年的11.99%（3 067／25 577）。隱性梅毒占比逐年加大，由2004年的 11.93% （365／3 059）增長(zhǎng)為2018年的75.83%（19 396／25 577），年均增長(zhǎng)幅度達(dá)到36.44%。胎傳梅毒2004年到2018年報(bào)告發(fā)病率呈波形，由發(fā)病率4.59／10萬(wàn)，到2013年峰值為59.85／10萬(wàn)，然后開始逐年大幅下降，到2018年胎傳梅毒發(fā)病率為6.15／10萬(wàn)（表1）。

二、建立并完善防治體系

1.政府支持，政策保障

針對(duì)梅毒快速上升的流行趨勢(shì)，我國(guó)政府對(duì)梅毒防治工作給予高度重視和支持，出臺(tái)了一系列的政策、文件。2010年，原衛(wèi)生部頒布了《中國(guó)梅毒預(yù)防與控制規(guī)劃（2010-2020年）》［7］（以下簡(jiǎn)稱《梅毒規(guī)劃》），并將性病防治部分工作納入中央轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目。2011年，原衛(wèi)生部頒布了《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》［8］，通過中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目全國(guó)投入大量經(jīng)費(fèi)用于梅毒的母嬰傳播阻斷；同年，修訂《性病防治管理辦法》。2012年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)中國(guó)遏制與防治艾滋病“十二五”行動(dòng)計(jì)劃的通知》［9］，明確了梅毒等性病防治的控制目標(biāo)及工作考核指標(biāo)，確定了梅毒的防治策略和保障措施，并將控制梅毒等性病作為預(yù)防控制艾滋病的有效應(yīng)對(duì)措施。為積極落實(shí)各項(xiàng)措施，安徽省結(jié)合本省實(shí)際，制定下發(fā)了《關(guān)于貫徹落實(shí)〈梅毒預(yù)防與控制規(guī)劃（2010-2020年）〉的實(shí)施意見》《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃的通知》，明確了防治目標(biāo)和衛(wèi)生行政、疾控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。

表1 2004～2018年安徽省梅毒報(bào)告病例數(shù)與發(fā)病率

2.專業(yè)防治網(wǎng)絡(luò)和隊(duì)伍建設(shè)

新中國(guó)成立后，通過采取有效措施，梅毒等性病疫情下降顯著，但隨之而來(lái)的是專業(yè)防治機(jī)構(gòu)及其人員的防治能力明顯削弱。20世紀(jì)80年代以來(lái)，性病疫情再次呈現(xiàn)流行趨勢(shì)，這就要求必須盡快恢復(fù)相關(guān)機(jī)構(gòu)的防治工作職能。為此，1986年原衛(wèi)生部成立了全國(guó)性病研究中心，2005年更名為中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心。

1987年，按照原安徽省衛(wèi)生廳要求，全省性病防治、監(jiān)測(cè)、科研、培訓(xùn)和宣傳教育等工作由省皮膚病防治所承擔(dān)，各行署和市、縣衛(wèi)生防疫站（皮膚病、地方病防治站）承擔(dān)本地性病防治和監(jiān)測(cè)工作。目前，全省已建立起由省、市、縣（區(qū)）三級(jí)性病防治機(jī)構(gòu)組成的防治體系，各級(jí)防治機(jī)構(gòu)均配備專職或兼職人員負(fù)責(zé)梅毒等性病的防治工作。各級(jí)性病防治及疫情管理人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事梅毒診療相關(guān)科室（主要是皮膚科、婦產(chǎn)科、泌尿科）的臨床醫(yī)生、防保人員以及梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員組成了防治專業(yè)隊(duì)伍，相關(guān)人員必須接受每三年一次的包括梅毒在內(nèi)的性病防治知識(shí)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括梅毒的臨床診斷及報(bào)告、規(guī)范化診療和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。

三、梅毒預(yù)防控制策略

為了有效控制梅毒的傳播與蔓延，安徽省緊密圍繞“一個(gè)結(jié)合、兩個(gè)體系、三查一規(guī)范”開展綜合防治工作?！耙粋€(gè)結(jié)合”主要是在健康教育、行為干預(yù)方面將性病、艾滋病工作緊密結(jié)合；“兩個(gè)體系”是抓好疫情監(jiān)測(cè)體系和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)體系建設(shè)；“三查一規(guī)范”是指做好重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查和規(guī)范治療。具體主要有以下幾方面內(nèi)容。

1.性病艾滋病防治緊密結(jié)合

《梅毒規(guī)劃》總目標(biāo)中明確提出加強(qiáng)梅毒和艾滋病防治的有效結(jié)合，將梅毒控制目標(biāo)作為評(píng)價(jià)艾滋病防治效果的重要指標(biāo)之一，并要求各級(jí)政府艾滋病防治工作委員會(huì)辦公室將梅毒控制工作納入艾滋病防治管理機(jī)制。

在安徽省的梅毒防治工作中，通過加強(qiáng)橫向系統(tǒng)聯(lián)系（省皮膚病防治所、省婦女兒童保健中心、省疾病預(yù)防控制中心和省臨床檢驗(yàn)中心），在宣傳干預(yù)、主動(dòng)篩查、母嬰阻斷、先天梅毒報(bào)告、梅毒實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控等方面緊密合作，共同構(gòu)建了省級(jí)梅毒防治體系。

各市疾控中心均設(shè)有性病艾滋病防治科，同時(shí)承擔(dān)性病和艾滋病工作。尤其在開展年度計(jì)劃制定、考核督導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等業(yè)務(wù)管理工作以及健康教育、高危人群行為干預(yù)、主動(dòng)篩查等具體防治工作時(shí)緊密結(jié)合、同時(shí)進(jìn)行，通過相互促進(jìn)，建立起了梅毒艾滋病有效結(jié)合的工作機(jī)制。

2.健全疫情監(jiān)測(cè)體系

（1）疫情監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立與完善

我國(guó)于1988年建立全國(guó)性病疫情監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，開始對(duì)梅毒等性病進(jìn)行疫情監(jiān)測(cè)。安徽省同年也啟動(dòng)了監(jiān)測(cè)工作，要求各地通過《各地性病情況調(diào)查表》上報(bào)疫情數(shù)據(jù)；1989～1995年，改用原衛(wèi)生部的《性病疫情報(bào)表》；1996年以后，改用國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的《性病疫情年（季）報(bào)表》，同時(shí)將資料錄入性病疫情專報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行匯總分析。2004年以后，通過中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告的及時(shí)性和覆蓋率得到顯著提高，疫情的分析、利用與反饋也得到了較大改善［10］。

隨著疫情的變化和防治工作的深入，國(guó)家對(duì)監(jiān)測(cè)質(zhì)量有了更高要求。2008年原衛(wèi)生部下發(fā)了《全國(guó)性病監(jiān)測(cè)方案》，啟動(dòng)了105個(gè)國(guó)家級(jí)性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)；2019年下發(fā)了《全國(guó)性病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)方案》，確立了74家哨點(diǎn)醫(yī)院。其中安徽省有5個(gè)性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)和3家哨點(diǎn)醫(yī)院，這些舉措對(duì)性病疫情監(jiān)測(cè)和研判起到非常重要的補(bǔ)充和修正作用。

（2）提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量

為了提高性病監(jiān)測(cè)質(zhì)量，貫徹落實(shí)好2007年原衛(wèi)生部下發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)性病監(jiān)測(cè)工作的通知》，安徽省針對(duì)報(bào)告的各個(gè)環(huán)節(jié)，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和考核工作，全面提高醫(yī)生的診斷水平和報(bào)病意識(shí)，提高防保人員和疫情管理人員院內(nèi)自查和現(xiàn)場(chǎng)核查的能力。在原有的漏報(bào)調(diào)查基礎(chǔ)上，安徽省增加了梅毒病例報(bào)告準(zhǔn)確性核查、分期準(zhǔn)確性核查等工作內(nèi)容，每次核查均形成通報(bào)進(jìn)行反饋，要求限期整改，并將疫情報(bào)告質(zhì)量納入防治工作考核指標(biāo)。通過這些舉措，安徽省梅毒疫情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量不斷提升，病例報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)核查準(zhǔn)確率在2018年達(dá)到98.9%。

與此同時(shí)，在通過疫情分析和現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)疫情報(bào)告存在問題時(shí)，會(huì)開展有針對(duì)性的專項(xiàng)調(diào)查。例如，對(duì)中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)和預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播網(wǎng)絡(luò)直報(bào)兩個(gè)系統(tǒng)報(bào)告的胎傳梅毒數(shù)據(jù)差異較大的問題，安徽省于2015年對(duì)先天梅毒病例做了專項(xiàng)核查［11］，從而理順了報(bào)告程序，規(guī)范了報(bào)告要求，提高了報(bào)告準(zhǔn)確性。此外，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不同程度的重復(fù)報(bào)告現(xiàn)象，2018年安徽省對(duì)2015～2018年五個(gè)市報(bào)告的33 276例梅毒病例進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查，調(diào)查顯示重復(fù)報(bào)告率為10.21%，與其他省市調(diào)查結(jié)果接近。如浙江省調(diào)查730例梅毒感染者，重報(bào)率為6.41%［12］；深圳市調(diào)查770例梅毒病例，確定重報(bào)率12.58%，可能重報(bào)率0.53%［13］。通過調(diào)查對(duì)發(fā)病率進(jìn)行修正，進(jìn)一步確保了疫情數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

除了開展梅毒診斷病例的報(bào)告外，各地還在各類高危人群中開展梅毒感染的患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。如調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2011～2015年蕪湖市暗娼人群梅毒感染率平均為5.48%，低檔暗娼梅毒感染率遠(yuǎn)高于中、高檔暗娼［14］。馬鞍山市調(diào)查顯示，385名吸毒對(duì)象梅毒陽(yáng)性感染率為6.75%［15］，132名娛樂場(chǎng)所女性從業(yè)人員梅毒既往感染率為10.6%，新發(fā)感染率為3.8%［16］。通過高危人群檢測(cè)，進(jìn)一步了解了安徽省多類人群梅毒的感染狀況、相關(guān)因素和梅毒的疾病負(fù)擔(dān)情況。

3.建立健全檢測(cè)體系，開展質(zhì)量控制，提高檢測(cè)能力

梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要有病原學(xué)和血清學(xué)兩種，目前臨床上梅毒螺旋體感染的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢測(cè)。血清學(xué)實(shí)驗(yàn)分為兩種，即梅毒非特異性抗體檢測(cè)（如TRUST）和梅毒特異性抗體檢測(cè)（如TPPA），兩種檢測(cè)互相補(bǔ)充，互為認(rèn)證，才能確診是否感染梅毒，是現(xiàn)癥感染還是既往感染［17，18］。

龔向東［19］等對(duì)我國(guó)開展性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)工作的1 048家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，梅毒非特異抗體檢測(cè)定量試驗(yàn)的開展比例為34.73%，梅毒特異性抗體檢測(cè)開展比例為39.98%。這勢(shì)必會(huì)影響梅毒防治工作質(zhì)量，因此必須建立梅毒實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系。2010年，國(guó)家開始開展性病實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)控，2011年將各省梅毒實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)控納入艾滋病綜合防治考評(píng)指標(biāo)。

2011年，原安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)了《關(guān)于開展梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的通知》，在全省范圍內(nèi)開展梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，要求縣（區(qū)）級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加。當(dāng)年全省共有129家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加首次質(zhì)評(píng)活動(dòng)，其中81家合格，合格率為62.79%。到2018年，已經(jīng)有281家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加質(zhì)評(píng)，參加率為98.25%，其中273家合格，合格率為97.15%。同時(shí)，我省5個(gè)國(guó)家級(jí)性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)每年均抽取部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加國(guó)家參比實(shí)驗(yàn)室的梅毒血清學(xué)檢測(cè)、淋球菌分離鑒定、沙眼衣原體抗原檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，合格率從2011年的63.63%上升到2018年的100%。

通過對(duì)性病實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化管理，梅毒實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢測(cè)的可及性和準(zhǔn)確性大幅度提高，保證了報(bào)告質(zhì)量，推動(dòng)了梅毒防治工作深入開展。

4.開展主動(dòng)檢測(cè)，促進(jìn)梅毒早期診斷

梅毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，隱性梅毒相當(dāng)常見（占70%以上）［20］，因沒有明顯癥狀常不能及時(shí)就診，成為傳染源。而梅毒篩查簡(jiǎn)便、易行、可靠，敏感性高、成本低，有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)人群、高危人群開展梅毒篩查和病例發(fā)現(xiàn)，并給予規(guī)范治療將能夠有控制梅毒的進(jìn)一步傳播［21］，已作為主要的干預(yù)策略之一。為此，安徽省目前對(duì)入院、術(shù)前患者和獻(xiàn)血人員常規(guī)開展梅毒檢測(cè)；以及在重點(diǎn)人群中（如性病門診就診者、艾滋病咨詢檢測(cè)點(diǎn)受檢者和社區(qū)藥物維持治療門診的服藥者）主動(dòng)開展免費(fèi)梅毒檢測(cè)。對(duì)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染者轉(zhuǎn)介到具有性病診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范治療。胡春燕等對(duì)安徽某三甲醫(yī)院調(diào)查分析也顯示，醫(yī)院各科室尤其是皮膚性病科梅毒的篩查是早期發(fā)現(xiàn)梅毒患者的有效方法［22］。同時(shí)，各級(jí)婦兒保健機(jī)構(gòu)為孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)的梅毒檢測(cè)和治療，也能有效預(yù)防胎傳梅毒發(fā)生。

5.規(guī)范梅毒醫(yī)療服務(wù)

梅毒的規(guī)范治療是梅毒控制的關(guān)鍵因素［23，24］。規(guī)范性病診療服務(wù)，有助于鞏固性病艾滋病干預(yù)項(xiàng)目效果，是控制性病艾滋病傳播的重要手段之一［25］。中期評(píng)估顯示，安徽省規(guī)范治療率遠(yuǎn)低于《梅毒規(guī)劃》中提出的到2020年達(dá)90%的目標(biāo)要求，這也與各地調(diào)查結(jié)果相似［23，24］。如深圳梅毒規(guī)范治療率為67.84%，隱性梅毒治療率最低，僅為58.79%，皮膚性病科梅毒規(guī)范治療率高于非皮膚性病科；東莞市綜合醫(yī)院梅毒病例規(guī)范治療率為71.89%。

對(duì)篩查出的梅毒血清學(xué)陽(yáng)性者進(jìn)行轉(zhuǎn)介使其得到確診和治療才是防控的關(guān)鍵。然而，同全國(guó)情況相似，安徽省大部分梅毒篩查服務(wù)未能與咨詢和轉(zhuǎn)介服務(wù)緊密結(jié)合，缺乏對(duì)診斷和治療的重視，缺乏后續(xù)追蹤，轉(zhuǎn)介成功率較低［26］。

梅毒治療后的定期隨訪也是規(guī)范診治的重要組成部分。莊鳴華［27］等對(duì)上海市梅毒診療狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1 669名患者中，有隨訪記錄者僅221人（13.2%），其中133人（60.2%）僅接受1次隨訪。安徽省同樣存在隨訪率低的情況，導(dǎo)致治療不徹底，增加了梅毒控制的難度。

因此，面對(duì)不斷上升的梅毒疫情，如何提高規(guī)范治療率，在增強(qiáng)篩查力度的同時(shí)，切實(shí)提高轉(zhuǎn)介成功率，規(guī)范梅毒的診斷、治療和隨訪，提高治愈率，縮短病程和傳染期，對(duì)遏制梅毒流行十分重要。

四、總結(jié)

半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，安徽省梅毒防治工作取得了顯著成績(jī)，但還存在著很多困難和挑戰(zhàn)，當(dāng)前我省梅毒防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。在今后的工作中，我們要專注關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取有效措施，深入實(shí)施“一個(gè)結(jié)合、兩個(gè)體系和三查一規(guī)范”的防治策略，以《梅毒規(guī)劃》的各項(xiàng)工作目標(biāo)為抓手，進(jìn)一步加強(qiáng)梅毒艾滋病防治的結(jié)合，提高監(jiān)測(cè)、檢測(cè)質(zhì)量，加大干預(yù)力度，擴(kuò)大干預(yù)覆蓋面，建立梅毒有效的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范診療服務(wù)力度。通過多種舉措互為補(bǔ)充，最大限度發(fā)揮梅毒控制效果，努力實(shí)現(xiàn)全省以及全國(guó)遏制梅毒流行的目標(biāo)。