蔣文珍 王曉娟 李紅

摘 要 目的：評(píng)價(jià)綜合管理措施預(yù)防長(zhǎng)期臥床老人壓力性損傷的效果。方法：選取2017年12月1日—2018年12月1日上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的120例居家長(zhǎng)期臥床老人及其主要照護(hù)者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組給予照護(hù)者集中健康教育并發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)，觀察組在其基礎(chǔ)上采取綜合預(yù)防管理措施，比較兩組臥床老人壓力性損傷發(fā)生情況及照護(hù)者的照護(hù)知識(shí)和技能。結(jié)果：干預(yù)12個(gè)月后，觀察組臥床老人壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（1.7%比11.7%，P<0.05）；觀察組照護(hù)者的認(rèn)知知識(shí)、預(yù)防知識(shí)、技能知識(shí)、護(hù)理誤區(qū)四個(gè)維度得分明顯高于對(duì)照組（P<0.001）。結(jié)論：采用綜合預(yù)防管理措施能明顯提高照護(hù)者的照護(hù)能力，降低居家臥床老人壓力性損傷的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 綜合預(yù)防管理；預(yù)防；長(zhǎng)期臥床老人；壓力性損傷；效果

中圖分類號(hào)：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）20-0044-03

Evaluation of the effect of comprehensive management on prevention of stress injuries in long-term bedridden elderly

JIANG Wenzhen， WANG Xiaojuan， LI Hong

（Nursing Department of Beicai Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201204， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of comprehensive management measures to prevent stress injury in longterm bedridden elderly. Methods： One hundred and twenty long-term bedridden elderly and their main caregivers under the jurisdiction of Beicai Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai from December 1， 2017 to December 1， 2018 were selected and randomly divided into an observation group and a control group with 60 cases in each group. In the control group， the caregivers were given concentrated health education and handbooks were issued， the observation group adopted comprehensive preventive management measures on the basis of it， and the occurrence of stress injury of bedridden elderly and the nursing knowledge and skills of caregivers were compared between the two groups. Results： After 12 months of intervention， the incidence of stress injury in the elderly in the observation group was significantly lower than that in the control group（1.7% vs. 11.7%， P<0.05）； the scores of the four dimensions of cognitive knowledge， prevention knowledge， skill knowledge and nursing errors in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.001）. Conclusion： The use of comprehensive preventive management measures can significantly improve the caregivers care ability， and reduce the occurrence of stress injury in the bedridden elderly at home.

KEY WORDS comprehensive preventive management； prevention； long-term bedridden elderly； stress injury； effect

隨著全球人口老齡化和疾病譜變化，老年人的慢性非傳染性疾病患病率呈上升趨勢(shì)，失能且患病臥床的人數(shù)也不斷攀升[1]。臥床老人的局部組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液受阻，居家照護(hù)者又缺乏預(yù)防知識(shí)和技能，極易發(fā)生壓力性損傷。壓力性損傷不僅降低臥床老人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命，增加家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。本文旨在評(píng)價(jià)綜合管理預(yù)防臥床老人壓力性損傷的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年12月1日—2018年12月1日上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)120例長(zhǎng)期臥床老人及其主要照護(hù)者，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組60例和觀察組60例。長(zhǎng)期臥床老人的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因生理機(jī)能衰退或各種慢性疾病等原因長(zhǎng)期臥床者，臥床時(shí)間>1月，生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生壓力性損傷；（2）年齡范圍65～85歲；（3）Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分≤16分[2]；（4）必須有照護(hù)者照顧，且愿意配合，依從性強(qiáng)；（5）簽署知情同意書(shū)。主要照護(hù)者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在30歲及以上，且身體健康；（2）為臥床老人的主要照護(hù)者，可以是配偶、父母、子女、保姆；（3）愿意配合，依從性較強(qiáng)；（4）簽署知情同意書(shū)。

1.2 綜合管理方法

1.2.1 照護(hù)者管理

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取以下綜合管理措施：（1）照護(hù)者照護(hù)能力評(píng)估。評(píng)估照護(hù)者預(yù)防壓力性損傷的認(rèn)知能力和操作能力，共4個(gè)維度19個(gè)條目。每個(gè)條目有完全知曉、部分知曉、不知曉3個(gè)答案，分別給予3分、2分、1分，得分越高說(shuō)明掌握知識(shí)程度越好；≥28分為尚好，<28分為較差。（2）照護(hù)者照護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。根據(jù)照護(hù)能力評(píng)估得分安排培訓(xùn)頻次，對(duì)照護(hù)能力評(píng)分≥28分者，培訓(xùn)1次/周，2 h/次；對(duì)評(píng)分<28分者，培訓(xùn)2次/周，2 h/次。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識(shí)（壓力性損傷的概念、危險(xiǎn)因素、好發(fā)人群、好發(fā)部位及預(yù)防措施）和技能操作（協(xié)助臥床老人翻身操作、床上使用便器操作、失禁護(hù)理操作、溫水擦浴技術(shù)操作、協(xié)助更衣操作）。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，理論知識(shí)考核成績(jī)分值為100分，和技能操作5項(xiàng)，每項(xiàng)分值100分。理論知識(shí)和操作技能每項(xiàng)成績(jī)≥60分為合格?？己顺煽?jī)每項(xiàng)低于60分予以重新培訓(xùn)和重新考核，直至成績(jī)合格。

1.2.2 臥床老人的預(yù)防干預(yù)

（1）體位減壓。根據(jù)臥床老人風(fēng)險(xiǎn)程度適時(shí)更換體位，建立翻身卡，每2 h翻身1次，必要時(shí)每30 min翻身1次。翻身方法采取仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替，側(cè)臥位以傾斜30°為宜。照護(hù)者隨時(shí)記錄老人翻身時(shí)間、臥床體位和皮膚完好情況。（2）減壓裝置使用。根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)情況和臥床老人風(fēng)險(xiǎn)程度選擇合適的減壓裝置，常用的有減壓氣墊床、槽式海綿床墊、水凝膠墊等。（3）潮濕管理。對(duì)易出汗、水腫滲出、失禁的老人及時(shí)更換衣服、床單、尿布，清洗皮膚、粘膜和創(chuàng)面，包括肛門(mén)皺褶處皮膚，必要時(shí)使用保護(hù)霜。始終保持臥床老人皮膚和粘膜清潔干燥，保持皮膚正常的屏障。（4）營(yíng)養(yǎng)管理。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的臥床老人，除了正常飲食攝入量外還提供高熱量和高蛋白的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑[3]。（5）每月電話或微信跟蹤臥床老人健康狀況、壓力性損傷發(fā)生情況，評(píng)價(jià)其護(hù)理效果。照顧者遇到困惑可以通過(guò)電話或微信及時(shí)得到解答；對(duì)于不能及時(shí)解決的問(wèn)題或遇到高風(fēng)險(xiǎn)的臥床老人，護(hù)士隨時(shí)上門(mén)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，將壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低。利用微信平臺(tái)定期發(fā)送一些預(yù)防壓力性損傷的基本知識(shí)、預(yù)防護(hù)理措施、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)。

1.2.3 對(duì)照組的管理

對(duì)對(duì)照組臥床老人基本情況、健康狀況、家庭情況、壓力性損傷危險(xiǎn)因素、照護(hù)者預(yù)防壓力性損傷相關(guān)知識(shí)和技能等情況進(jìn)行基線調(diào)查。組織集中的健康教育講座，發(fā)放一些預(yù)防壓力性損傷宣傳手冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)解答相關(guān)疑問(wèn)，及時(shí)糾正一些錯(cuò)誤的護(hù)理方法。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 照護(hù)者預(yù)防壓力性損傷知識(shí)和技能評(píng)估

參考預(yù)防壓力性損傷相關(guān)實(shí)踐指南編制《照護(hù)者預(yù)防壓力性損傷知識(shí)和技能調(diào)查表》，該調(diào)查表經(jīng)過(guò)有關(guān)專家的論證。在干預(yù)12個(gè)月時(shí)對(duì)兩組照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)能力評(píng)估，干預(yù)前后向兩組照護(hù)者各發(fā)放調(diào)查表60份，收回各60份，有效率100%。

1.3.2 護(hù)理效果評(píng)估

于干預(yù)3個(gè)月、12個(gè)月后對(duì)兩組臥床老人皮膚完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)，如皮膚出現(xiàn)紅斑不退或破損，說(shuō)明壓力性損傷已發(fā)生，壓力性損傷主要是骨隆突部位的軟組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓而出現(xiàn)的局部損傷[4]。

1.4 質(zhì)量控制

對(duì)參與課題的實(shí)施人員進(jìn)行全面系統(tǒng)的理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)考核合格后才能參與課題實(shí)施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臥床老人壓力性損傷發(fā)生率比較

干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)照組臥床老人的壓力性損傷發(fā)生率分別為13.3%（8/60）；觀察組為8.3%（5/60），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12個(gè)月后，對(duì)照組臥床老人的壓力性損傷發(fā)生率為11.7%（7/60），觀察組為1.7%（1/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.821，P<0.05）。

2.2 兩組照護(hù)者干預(yù)前后照護(hù)知識(shí)和技能比較

干預(yù)12月后，觀察組照護(hù)者照護(hù)知識(shí)和技能均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表2）。

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)臥床老人的主要照護(hù)者以女性為主，年齡偏大，以初、高中學(xué)歷為主，對(duì)照護(hù)者的病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)、壓力性損傷預(yù)防等知識(shí)和技能有一定的基礎(chǔ)，對(duì)講授的預(yù)防壓力性損傷知識(shí)和技能有一定理解能力和接受能力，可以積極應(yīng)對(duì)預(yù)防護(hù)理措施。擔(dān)任主要照護(hù)任務(wù)的大多數(shù)是臥床老人的子女和配偶。雖然上海“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式正在推行，然而醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老資源的統(tǒng)籌、整合和優(yōu)化需要政府提供大量財(cái)力和人力資源，要想在城鎮(zhèn)全面實(shí)施和推廣還需要時(shí)間，因此目前居住在社區(qū)和家庭的大多數(shù)臥床老人和失能老人只能依靠親屬照護(hù)。

干預(yù)小組成員對(duì)于觀察組的照護(hù)者在壓力性損傷知識(shí)和技能方面進(jìn)行由淺到深，由基礎(chǔ)知識(shí)到專業(yè)技能循序漸進(jìn)地指導(dǎo)和培訓(xùn)。但干預(yù)3個(gè)月時(shí)，兩組壓力性損傷的發(fā)生率無(wú)顯著性差異，原因可能是照護(hù)者有些意識(shí)和觀念比較傳統(tǒng)，短時(shí)間內(nèi)不能完全轉(zhuǎn)變，預(yù)防知識(shí)和規(guī)范操作也存在不足。經(jīng)過(guò)干預(yù)小組不斷指導(dǎo)和管理，照護(hù)者得到全面系統(tǒng)培訓(xùn)，居家臥床老人健康狀況被隨時(shí)跟蹤評(píng)估，發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題及時(shí)得到醫(yī)治。經(jīng)過(guò)反復(fù)指導(dǎo)學(xué)習(xí)，照護(hù)者逐步了解和掌握壓力性損傷預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和技能，使臥床老人得到規(guī)范化、專業(yè)化的照護(hù)，在干預(yù)12個(gè)月后，觀察組照護(hù)者在壓力性損傷認(rèn)知知識(shí)、預(yù)防知識(shí)、技能知識(shí)、護(hù)理誤區(qū)四個(gè)維度得分明顯提高，臥床老人的壓力性損傷發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，綜合預(yù)防管理措施能提高臥床老人照護(hù)者的居家護(hù)理知識(shí)和技能，能有效降低居家臥床老人壓力性損傷發(fā)生率，可減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高臥床老人生活質(zhì)量，對(duì)推動(dòng)家庭醫(yī)生1+1+1簽約服務(wù)和居家養(yǎng)老長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)模式具有一定借鑒意義。

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