張云霄 李宗超 陳冀衡 范志毅

腫瘤患者常伴有焦慮，發(fā)生率可達10%-50%，其中以肺癌、婦科腫瘤患者焦慮發(fā)生率最高[1-4]。有研究[5,6]報道焦慮可影響腫瘤患者的生活質量、病情進展甚至患者長期生存，但關于焦慮對腫瘤患者術后早期預后影響的研究較少，本研究旨在探索術前焦慮對胸腔鏡肺癌根治術后患者早期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年8月-2018年8月于北京大學腫瘤醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術的100例患者為研究對象，患者及其家屬簽署知情同意書。納入標準：年齡18歲-70歲，體質指數18 kg/m2-25 kg/m2，美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級I級-II級。排除標準為：認知障礙患者，既往慢性疼痛史，有鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥長期使用史及妊娠、非哺乳期患者。本研究采用了改編的中文版 “簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination, MMSE）”識別認知障礙患者：MMSE是臨床常用的神經心理學檢查工具，能較全面快速地評估被測試者智力狀態(tài)及認知功能下降程度[7]，量表共30項題，內容涉及時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間7個方面，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0分-30分。術前24 h對患者進行量表評估，截止點如下：文盲患者至少得13分；學歷1年-7年的患者至少得18分；學歷8年或以上的患者至少得26分，評分低于截止點者排除在研究之外。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組 手術前24 h由專人采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HADS）對納入的患者進行焦慮狀態(tài)評估。HADS是篩查焦慮抑郁狀態(tài)的最常用工具之一[8]，其中焦慮量表由7個評估焦慮狀態(tài)的問題組成，每個問題用4個分值來反映軀體和心理癥狀，答案的數值范圍從0-3，其總和可以從0分-21分。最終評分＜8分說明無癥狀，8分-10分為可疑癥狀，11分-21分則說明肯定存在焦慮狀態(tài)，實際評分中以8分為起點，即可疑和有癥狀者均認為是陽性，納入焦慮組，＜8分者進入對照組[9]。

1.2.2 麻醉方法 患者入室后給予常規(guī)監(jiān)測，建立靜脈通路。靜脈注射丙泊酚2 mg/kg-3 mg/kg、舒芬太尼0.02 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行麻醉誘導并氣管插管，之后連接呼吸機行機械通氣，維持PETCO230 mmHg-40 mmHg。七氟醚吸入復合瑞芬太尼靜脈輸注進行麻醉維持，每間隔30 min靜脈注射順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，維持腦電雙頻指數（bispect ral index, BIS）值于40-60，血壓和心率波動幅度不超過基礎水平的20%。手術結束前30 min停用肌松藥和瑞芬太尼并給予噴他佐辛0.8 mg/kg止痛。手術結束時，停止吸入七氟醚，并靜脈給予阿托品1 mg和新斯的明2 mg拮抗肌松殘余效應，待患者呼吸恢復滿意后拔除氣管導管。

拔管后每5 min對患者進行一次疼痛評分，當疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analog scale, VAS）評分≥4分時，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（批號：180265，Eurocept BV公司，荷蘭）5 μg，必要時間隔5 min重復給藥，直至患者VAS評分≤3分，隨后開啟Accufuser Plus P2015MD 型鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療，中國）行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）。PCIA泵藥液配方均為舒芬太尼注射液250 μg、托烷司瓊30 mg加入生理鹽水至100 mL。參數設定為預充量2 mL，PCA 2 mL，背景輸注速率1 mL/h，鎖定時間10 min，患者蘇醒完全后送回病房。患者完全依靠PCIA行術后鎮(zhèn)痛，若有惡心嘔吐發(fā)生，可給予鹽酸托烷司瓊注射液5 mg/次。

1.2.3 評價指標 主要評價指標為患者術后住院時間，次要評價指標為患者總住院時間、術后VAS評分、惡心嘔吐發(fā)生率及新發(fā)心律失常發(fā)生率、術后鎮(zhèn)痛藥用量和補救止吐藥用量。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用t檢驗方法對主要終點進行分析，數據以均數±標準差表示。分類變量采用χ2檢驗進行分析。P＜0.05（雙側）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者人口學資料和一般情況比較 研究共招募患者106例，其中2例患者拒絕參加研究，4例患者存在認知障礙，最終入組患者100例。HADS評分顯示，100例患者中，44例患者焦慮評分≥8分，進入焦慮組，56例患者焦慮評分＜8分，進入對照組。兩組患者人口學資料和一般情況比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 住院時間比較 與對照組患者相比，焦慮組患者術后住院時間顯著延長（P＜0.01）；焦慮組患者總住院時間明顯延長（P＜0.05），見表2。

2.3 術后疼痛比較 與對照組患者相比，焦慮組患者術后VAS疼痛評分顯著增高（P＜0.001），術后鎮(zhèn)痛藥用量增加（P＜0.05）。

2.4 術后惡心嘔吐及新發(fā)心律失常比較 與對照組患者相比，焦慮組患者術后惡心發(fā)生率顯著升高（P＜0.01），術后補救止吐藥用量增加（P＜0.05）；焦慮組患者術后新發(fā)心律失常發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）；兩組患者術后嘔吐發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表 1 兩組患者人口學資料和一般情況Tab 1 Demographic and baseline characteristics

表 2 兩組患者術后早期預后Tab 2 Early prognosis between the two groups

3 討論

本研究以胸腔鏡肺癌根治手術患者100例為研究對象，采用HADS將納入研究的患者分為焦慮組44例和對照組56例，結果顯示，與對照組比較，術前焦慮患者術后住院時間及總住院時間明顯延長，術后VAS評分、惡心發(fā)生率及新發(fā)心律失常發(fā)生率顯著增高。

肺部腫瘤患者常伴有焦慮[10]，有研究[11]表明其發(fā)生率可達50%，居各類腫瘤患者前列。原因可能涉及患者對于手術的嚴重恐懼、術后疼痛、術后并發(fā)癥及物理功能障礙等方面，本研究納入擬行胸腔鏡肺癌根治術患者100例，術前采用HADS對其進行評估，結果發(fā)現(xiàn)焦慮患者（焦慮評分≥8分）44例，發(fā)生率為44.0%，總體發(fā)生率與相關報道近似。

為了評估術前焦慮對患者術后總體恢復質量的影響，本研究將術后住院時間作為主要研究終點，結果顯示，相對于對照組患者，焦慮組患者術后住院時間和總住院時間均明顯延長。與此結果一致，一項回顧性研究[12]也表明，術前焦慮的患者伴隨著住院時間的延長，而術前服用抗焦慮藥可以縮短術后住院時間；另一項關于腰部術后患者的研究[13]也表明術前焦慮是延長患者住院時間的獨立危險因素。

焦慮患者對于疼痛更加敏感，一項針對于開腹腎癌切除術患者的研究[14]表明，術前焦慮會加重患者術后疼痛程度，而且在術后早期（12 h-24 h）表現(xiàn)最為明顯；另一項涉及乳腺癌切除術、開胸肺癌切除手術等9種手術方式在內的涵蓋3,112例患者的回顧性研究[15]發(fā)現(xiàn)，術前焦慮評分高的患者術后疼痛評分更高，使用鎮(zhèn)痛藥量更大，而且更易于轉化為慢性疼痛。影響術后術后疼痛的因素很多，包括遺傳因素、疼痛敏感性、情緒、手術類型、持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛類型[16,17]，本研究中兩組患者的手術類型、手術持續(xù)時間和術后鎮(zhèn)痛類型均無明顯差異，結果顯示焦慮組患者術后24 h及48 h鎮(zhèn)痛評分顯著高于對照組患者，術后鎮(zhèn)痛藥用量增加。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，焦慮組患者術后惡心發(fā)生率升高，術后補救止吐藥用量增加。與此相近，一項納入了1,389例患者的回顧性研究[18]表明，術前焦慮是患者術后惡心嘔吐發(fā)生的獨立預測因素。另有研究[19]表明術前焦慮與患者術后早期（12 h）惡心嘔吐發(fā)生率高有關。

本研究觀察了焦慮與肺癌患者術后心律失常發(fā)生之間的關系，結果顯示，術前焦慮組患者術后竇性心動過速和房顫發(fā)生率顯著高于對照組。心律失常特別是房顫，是肺部切除術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達12.9%，常發(fā)生于術后2 d-3 d，可能原因在于肺部切除后右心房容量負荷增大及術后低氧有關[20]。而焦慮與房顫的關系在之前研究中已有發(fā)現(xiàn)，有研究[21]表明，焦慮患者更易伴發(fā)房顫。另有一項涉及378例患者的研究[22]進一步證實焦慮與房顫加重亦有關聯(lián)。

本研究采用了H A DS對患者進行焦慮狀態(tài)評估，HADS量表是對住院患者進行焦慮抑郁狀態(tài)評估的常用方法[23]。另外本研究入組患者中術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，因為本研究只分析了焦慮對胸腔鏡肺癌切除術后患者心律失常的影響，在以后的研究中我們會進一步分析焦慮對肺癌切除術患者其他術后并發(fā)癥的影響。本研究證實術前焦慮可影響肺癌根治術后患者早期預后，而如何緩解患者術前焦慮并由此改善患者預后將是我們今后研究的重點。

綜上所述，術前焦慮可影響胸腔鏡肺癌切除患者術后早期預后，延長住院時間，增加患者術后疼痛評分及術后心律失常發(fā)生率。

Author contributions

Zhang YX and Chen JH conceived and designed the study. Zhang YX performed the experiments. Zhang YX and Li ZC analyzed the data. Li ZC contributed analysis tools. Fan ZY provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.