袁曉艷，黃穎秋，姜敏

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.第五臨床學(xué)院，遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)本鋼總醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 本溪 117000；2.附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

低鈉血癥是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，與預(yù)后不良有關(guān)，可誘發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者腹腔積液量，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量、生存期明顯下降。本研究擬通過分析肝硬化患者血清鈉水平與Child-Pugh評分、并發(fā)癥及生存期的關(guān)系，探討低鈉血癥對肝硬化患者病情及預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年8月至2018年8月遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)本鋼總醫(yī)院（中國醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)院）消化內(nèi)科收治的首次確診為肝硬化的患者257例。所有患者均符合第8版《內(nèi)科學(xué)》肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中，男186例，女71例；年齡25～80歲，中位年齡（52.1±2.3）歲；乙型肝炎肝硬化168例，丙型肝炎肝硬化19例，酒精性肝硬化24例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化17例，自身免疫性肝炎后肝硬化9例，原發(fā)性膽汁性肝硬化11例，隱匿性肝硬化9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全患者；重復(fù)入院者；死于其他原因者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：根據(jù)血清鈉水平將257例患者分為4組。血清鈉水平≥135 mmol/L者98例，為正常組；130～＜135 mmol/L者76例，為輕度低鈉血癥組；120～＜130 mmol/L者54例，為中度低鈉血癥組；＜120 mmol/L者29例，為重度低鈉血癥組。根據(jù)臨床查體和肝臟超聲等檢查結(jié)果對腹水進(jìn)行分級，腹水＜300 mL為無腹水；300～＜500 mL為少量腹水；500～3 000 mL為中量腹水；＞3 000 mL為大量腹水。

根據(jù)病歷資料及電話回訪收集相關(guān)信息，包括患者的血清鈉水平、Child-Pugh分級、并發(fā)癥（肝性腦病、低鈉血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征以及上消化道出血）發(fā)生情況、腹腔積液嚴(yán)重程度、生存時間（以月為單位）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗；繪制復(fù)式條圖分析血清鈉水平與并發(fā)癥發(fā)病的關(guān)系；計算Spearman秩相關(guān)系數(shù)，并進(jìn)行相關(guān)性分析；生存率的差異利用Kaplan-Meier生存分析進(jìn)行檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度血清鈉水平患者Child-Pugh分級比較

如表1所示，不同血清鈉水平4組患者的Child-Pugh 評分等級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=82.71，P＜ 0.001）。血清鈉水平越接近正常，A級評分越多，C級評分越少；而低鈉狀態(tài)越嚴(yán)重，C級評分所占比例越高，危險度也越高。

表1 血清鈉水平與Child-Pugh 評分的關(guān)系 ［n （%）］Tab.1 Relationship between serum sodium level and Child-Pugh score ［n （%）］

2.2 血清鈉水平與肝硬化患者并發(fā)癥的關(guān)系

如表2所示，隨著血清鈉水平降低，肝性腦病、低鉀血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征以及上消化道出血的發(fā)生率均不斷增高。正常組上消化道出血發(fā)生率最低（4.08%），重度低鈉血癥組上消化道出血發(fā)生率最高（58.62%），其他并發(fā)癥也呈現(xiàn)此規(guī)律。同一種并發(fā)癥的發(fā)生率隨著血清鈉水平降低呈明顯增高趨勢；重度低鈉血癥組所有并發(fā)癥的發(fā)生率最高（圖1）。

表2 血清鈉水平與肝硬化患者并發(fā)癥的關(guān)系［n （%）］Tab.2 Relationship between serum sodium level and complications in patients with liver cirrhosis ［n （%）］

圖1 不同血清鈉水平肝硬化患者并發(fā)癥的比較Fig.1 Comparison of complications in cirrhotic patients with different serum sodium levels

2.3 血清鈉水平與腹腔積液量的相關(guān)性

如表3所示，血清鈉水平越接近于正常，發(fā)生嚴(yán)重腹腔積液的患者越少，隨著血清鈉水平的降低，腹腔積液嚴(yán)重程度呈增加趨勢（rs=0.64，P＜ 0.001）。

2.4 各組患者生存期比較

log-rank檢驗結(jié)果顯示，不同血清鈉水平患者生存期存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=50.12，P＜ 0.001）。Kaplan-Meier生存曲線（圖2）顯示，隨著血清鈉水平降低，患者生存率逐漸降低。提示血清鈉水平對肝硬化患者的生存率有顯著的影響，血清鈉水平越接近正常，個體生存概率越大。

3 討論

低鈉血癥是肝硬化患者常見的死亡原因，且此類患者大多無特異性癥狀。發(fā)生原因包括：（1）鈉排泄增加或攝入減少；（2）Na+-K+-ATP酶功能受損，細(xì)胞內(nèi)鈉釋出減少；（3）腎鈉潴留、無溶質(zhì)水生成，腎臟對水的排泄受損引起的稀釋性低鈉血癥；（4）腎上腺功能不全導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定［2］；（5）抗利尿激素活性下降。研究［3-5］顯示，肝硬化合并低鈉血癥患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著增加，低鈉血癥是肝硬化患者短期死亡率升高的一個負(fù)性預(yù)后因素，也是肝移植的重要預(yù)后因素，且血清鈉水平與肝硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。國外的文獻(xiàn)［6］報道，失代償期肝硬化（均為病毒性肝炎肝硬化）患者低鈉血癥發(fā)生率約為59.46%；國內(nèi)張玉山等［7］發(fā)現(xiàn)肝硬化患者低鈉血癥發(fā)生率約為54.87%；本研究中257例患者低鈉血癥發(fā)生率61.87%，高于國內(nèi)文獻(xiàn)報道，與國外報道相對接近，可能與研究對象選擇的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

表3 血清鈉水平與腹腔積液嚴(yán)重程度的相關(guān)性 ［n（%）］Tab.3 Correlation between serum sodium level and severity of hydrops abdominis ［n（%）］

圖2 不同血清鈉水平患者生存期的比較Fig.2 Comparison of survival time in patients with different serum sodium levels

Child-Pugh分級是國際公認(rèn)的對肝硬化患者肝臟儲備功能進(jìn)行量化評估的分級標(biāo)準(zhǔn)，以肝性腦病、凝血酶原時間、腹腔積液、血清膽紅素、血清白蛋白作為肝功能損傷的評分標(biāo)準(zhǔn)，其評分越高意味著患者的肝臟損害越嚴(yán)重。本研究中，血清鈉水平越接近正常，A級評分越多，C級評分越少（χ2=82.71，P＜0.001）；而低鈉狀態(tài)越嚴(yán)重，C級評分所占比例越高，危險度也越高。

嚴(yán)重并發(fā)癥可增加肝硬化患者死亡風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，隨著血清鈉水平降低，肝性腦病、低鉀血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征以及上消化道出血的發(fā)生率均不斷增加，且同種并發(fā)癥發(fā)生率呈明顯增高趨勢；隨著血清鈉水平降低，腹腔積液嚴(yán)重程度呈增加趨勢（rs=0.64，P＜0.001）。BARAKAT等［6］認(rèn)為肝硬化低鈉血癥患者肝性腦病、腹水、低鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，低鈉血癥是腹腔積液持續(xù)存在的獨立危險預(yù)測因子；有文獻(xiàn)［8］報道低鈉血癥是肝硬化患者自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的獨立危險因素。BOSSEN 等［9］認(rèn)為血清鈉每降低1 mmol/L，肝性腦病發(fā)生率增加8%，并且血清鈉水平對肝性腦病發(fā)生率的影響比血清鈉水平的變化的影響更大。肝硬化低鈉血癥患者肝性腦病發(fā)生率增加的原因包括細(xì)胞外液滲透壓有利于低鈉血癥時谷氨酰胺的滲透作用，加重腦細(xì)胞腫脹；高氨血癥和低鈉血癥均可改變腦細(xì)胞中肌醇代謝（細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)滲透調(diào)節(jié)物質(zhì)）；低鈉血癥可以改變氨代謝對神經(jīng)的影響。MARUYAMA等［10］的研究結(jié)果顯示，低鈉血癥與門靜脈血流動力學(xué)異常密切相關(guān)，二者相互作用，影響肝硬化預(yù)后。肝硬化低鈉血癥影響門靜脈血流動力學(xué)，導(dǎo)致門脈壓力改變，增加肝硬化上消化道出血發(fā)生率。

本研究中，不同血清鈉水平組患者生存期存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=50.12，P＜ 0.001），隨著血清鈉水平降低，患者生存率逐漸降低。血清鈉水平對肝硬化患者的生存率有顯著的影響，血清鈉水平越接近正常，個體生存概率越大，這與文獻(xiàn)［4］報道相符。

綜上所述，本研究顯示，肝硬化患者血清鈉水平與Child-Pugh評分、肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、上消化道出血等并發(fā)癥密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，在判斷肝硬化患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后時，應(yīng)充分考慮血清鈉水平這一重要因素，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期綜合治療、及時糾正低鈉血癥，以提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。