楊 杰，黨永霞，王 毅，楊華山，別良玉

(1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473009；2.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450052；3.河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450008)

譫妄是由多種病因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)，以出現(xiàn)短時(shí)間認(rèn)知功能改變及意識(shí)障礙為臨床特征[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率高達(dá)80%，常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，并增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。集束化護(hù)理是危重癥領(lǐng)域出現(xiàn)的新理念，主要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以規(guī)范干預(yù)措施及提高患者搶救率為目的，研究顯示，集束化護(hù)理在重型顱腦損傷、膿毒癥患者中取得了令人滿(mǎn)意的效果[3-4]。本研究旨在探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年2月南陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合機(jī)械通氣指征，均行機(jī)械通氣；(2)入住ICU時(shí)意識(shí)清醒，能正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦損傷或心臟手術(shù)者；(2)因意識(shí)不清、有精神功能障礙或溝通交流障礙等無(wú)法配合完成研究者；(3)存在腦部器質(zhì)性病變者；(4)存在肝性腦病等其他嚴(yán)重疾病引起的腦部疾病者。本研究共納入行機(jī)械通氣患者90例，根據(jù)護(hù)理方案分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組45例。觀(guān)察組：男25例，女20例；年齡25～74(54.61±10.34)歲；急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分為(17.4±7.6)分；機(jī)械通氣原因：呼吸衰竭15例，肺氣腫18例，麻醉術(shù)后恢復(fù)7例，重度感染3例，休克2例。對(duì)照組：男27例，女18例；年齡27～78(53.24±9.63)歲；APACHEⅡ評(píng)分為(17.1±6.8)分；機(jī)械通氣原因：呼吸衰竭13例，肺氣腫17例，麻醉術(shù)后恢復(fù)9例，重度感染5例，休克1例。2組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分及機(jī)械通氣原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 對(duì)照組患者給予常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理措施，包括評(píng)估患者意識(shí)、按時(shí)翻身拍背、按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施各科專(zhuān)業(yè)護(hù)理、保持引流機(jī)通暢、及時(shí)檢查呼吸機(jī)與氣管插管管道、監(jiān)測(cè)患者的生命體征等。

1.2.2 觀(guān)察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理。建立集束化護(hù)理小組并培訓(xùn)。集束化護(hù)理小組包括護(hù)士長(zhǎng)1名(組長(zhǎng))，責(zé)任護(hù)士4名，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)均在3 a以上。授課老師為護(hù)士長(zhǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容包括強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士已有的譫妄知識(shí)、了解集束化護(hù)理理念及具體實(shí)施步驟、明確對(duì)譫妄患者的監(jiān)護(hù)職責(zé)等。集束化護(hù)理具體干預(yù)措施：(1)促使患者睡眠-覺(jué)醒周期正常化。責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)師溝通，依據(jù)具體情況安排治療活動(dòng)，每日11：00～12：00播放音樂(lè)，日間合理限制患者睡眠時(shí)間[5]。(2)積極與患者溝通交流。每日早、中、晚3次與患者交流溝通，每次交流時(shí)間為30 min，以建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，取得患者信任。(3)依據(jù)患者癥狀轉(zhuǎn)歸調(diào)整探視時(shí)間。與患者家屬溝通，告知探視時(shí)間依據(jù)患者轉(zhuǎn)歸情況制定，望配合與理解，若患者轉(zhuǎn)歸良好可增加探視時(shí)間，鼓勵(lì)家屬積極與患者溝通交流。(4)指導(dǎo)患者早期活動(dòng)。對(duì)患者譫妄進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)病情、意識(shí)、肌力等確定早期活動(dòng)等級(jí)；患者清醒、肌力0～3級(jí)者，增加半臥位度數(shù)，進(jìn)行四肢活動(dòng)，每次活動(dòng)20 min，每日2次；患者清醒、肌力>3級(jí)者，主動(dòng)進(jìn)行四肢肢體活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行抗阻力關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次活動(dòng)20 min，每日2次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)(1)采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(intensivecare delirium screening checklist，ICDSC)[6]評(píng)估患者ICU住院期間譫妄發(fā)生情況，量表包括8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～1分，總分≥4分為存在譫妄；統(tǒng)計(jì)譫妄發(fā)生率、初次譫妄發(fā)生時(shí)間(入ICU后至發(fā)生譫妄的時(shí)間)及每次譫妄持續(xù)時(shí)間。(2)2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及ICU治療費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 2組患者譫妄發(fā)生率比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者入住ICU 8 h內(nèi)譫妄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組患者入住ICU 8 h以后譫妄發(fā)生率及總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者譫妄發(fā)生率比較

Tab.1 Comparison of the incidence of delirium between the two groups

組別n譫妄/例(%)入住ICU <8 h入住ICU 8～48 h入住ICU >48 h譫妄總發(fā)生/例(%)對(duì)照組456(13.33)9(20.00)8(17.78)23(51.11)觀(guān)察組455(11.11)2(4.44)1(2.22)8(17.78)χ21.3535.0754.44411.072P0.2450.0240.0350.001

2.2 2組患者初次譫妄發(fā)生時(shí)間及每次譫妄持續(xù)時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者初次譫妄發(fā)生時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組患者譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者譫妄初始發(fā)生時(shí)間及每次持續(xù)時(shí)間比較

組別n初次譫妄發(fā)生時(shí)間/d譫妄持續(xù)時(shí)間/d對(duì)照組452.34±1.202.95±0.78觀(guān)察組452.15±1.051.69±0.95t0.3973.724P0.6940.001

2.3 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU治療費(fèi)用比較結(jié)果見(jiàn)表3。觀(guān)察組患者ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，ICU治療費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及ICU治療費(fèi)用比較

組別n機(jī)械通氣時(shí)間/hICU住院時(shí)間/dICU治療費(fèi)用/萬(wàn)元對(duì)照組45112.54±40.359.06±1.872.34±0.78觀(guān)察組4598.65±31.497.13±2.151.82±0.61t1.8204.5443.523P0.0720.0000.001

3 討論

譫妄是一種以思維紊亂、意識(shí)水平改變所導(dǎo)致的腦功能障礙急性發(fā)作為特征的綜合征，其發(fā)病機(jī)制可能與大腦神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等有關(guān)[7]。研究顯示，譫妄與ICU患者死亡、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[8]。有研究顯示，ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率較高，其原因可能與ICU患者在基礎(chǔ)生命支持的同時(shí)，還涉及機(jī)械通氣、侵入性操作、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用等治療措施，加之ICU環(huán)境特殊(燈光持續(xù)照射、噪音頻繁等)、患者自身病情危重及應(yīng)激反應(yīng)等，導(dǎo)致ICU患者情緒更易受到影響等有關(guān)[9-10]。集束化護(hù)理是由美國(guó)學(xué)者首先提出的，其宗旨是為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

有研究顯示，ICU危重癥患者的譫妄發(fā)生率約為21.70%，其影響因素包括低血壓、糖尿病、機(jī)械通氣等[11]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組和對(duì)照組患者譫妄發(fā)生率分別為17.78%和51.11%，觀(guān)察組患者譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；提示集束化護(hù)理干預(yù)可以降低危重癥患者的譫妄發(fā)生率，分析其原因如下：(1)集束化護(hù)理工作更加規(guī)范化、具體化，使護(hù)理步驟有章可循，可保證護(hù)理質(zhì)量；(2)集束化護(hù)理通過(guò)促進(jìn)患者睡眠-覺(jué)醒周期正常化、增加與患者溝通交流、合理安排探視時(shí)間等，可以明顯改善患者睡眠質(zhì)量，保證患者情緒穩(wěn)定，從而降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期活動(dòng)是重癥護(hù)理中非常重要的非藥物性干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義，有研究顯示，早期活動(dòng)對(duì)降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率有重要意義，有利于改善患者病情[12]。饒巧瑩等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ICU機(jī)械通氣患者由于正常肌群生理功能減退，易造成肢體活動(dòng)減少，肌肉萎縮，還可能引起有效循環(huán)血量不足，而早期活動(dòng)有助于患者肌力及功能恢復(fù)，降低譫妄發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。周利華等[14]研究顯示，集束化護(hù)理可保證專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量，可減少護(hù)理工作隨意性，促進(jìn)譫妄轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，2組患者初次譫妄發(fā)生時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀(guān)察組患者每次譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，且觀(guān)察組患者ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，ICU治療費(fèi)用少于對(duì)照組，這與范曉華等[15]研究結(jié)果相符。集束化護(hù)理干預(yù)在很大程度上給予了譫妄患者更多關(guān)注，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀變化，并及時(shí)給予干預(yù)，從而縮短譫妄持續(xù)時(shí)間及ICU住院時(shí)間，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)可降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短患者ICU住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。