腹腔鏡因具有切口小、恢復(fù)快、瘢痕小的優(yōu)點(diǎn)讓女性病人更容易接受,但因術(shù)前腸道準(zhǔn)備致消化液減少，術(shù)中藥物麻醉、二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致高碳酸血癥和腸系膜損傷，腹腔內(nèi)部炎癥可引起術(shù)后病人發(fā)生腹脹、嘔吐、惡心[1]。女性病人在術(shù)后24 h內(nèi)因害怕疼痛、全身乏力等不愿主動(dòng)活動(dòng)，因此婦科病人是術(shù)后腹脹的高危人群之一[2]。有研究表明，胃腸功能紊亂是耳穴療法的優(yōu)勢(shì)病種之一[3]。陶濤等[4]研究表明，耳穴貼壓療法加速胃腸功能恢復(fù)可能與抑制血漿胃動(dòng)力素有關(guān)。本研究納入國內(nèi)外耳穴貼壓法對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹臨床效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，擬驗(yàn)證耳穴貼壓法對(duì)緩解婦科腹腔鏡術(shù)后病人腹脹不適的有效性，為婦科臨床護(hù)理工作者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed數(shù)據(jù)庫中從建庫至2019年2月1日關(guān)于耳穴貼壓應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹病人的RCT。中文檢索策略：(耳穴貼壓OR耳穴留籽OR耳穴埋豆OR耳穴按壓OR耳穴壓豆OR耳穴療法OR王不留行籽OR耳穴敷貼)AND(腹脹OR排氣OR胃腸功能)；英文檢索策略：(ear acupuncture OR auriculotherapy OR auricularp lastertherapy OR auricular acupressure)AND(gastrointestinal function OR abdominal distension OR passage gas anus)，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：行婦科腹腔鏡術(shù)后，接受耳穴貼壓的病人；②研究類型：RCT；③干預(yù)措施：干預(yù)組采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合耳穴貼壓方法，選穴部位無固定要求；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)是術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間，次要結(jié)局指標(biāo)是腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；⑤語種：僅納入中英文文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

同一試驗(yàn)數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、信息不全的文獻(xiàn)；無法獲取全文；除常規(guī)護(hù)理聯(lián)合耳穴貼壓治療外有其他干預(yù)措施的試驗(yàn)；耳穴貼壓干預(yù)從術(shù)前開始的研究；合并有腸梗阻等胃腸道器質(zhì)性病變并發(fā)癥的研究文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2名研究者背對(duì)背檢索文獻(xiàn)，遵照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)摘要和題目進(jìn)行篩選，閱讀全文后進(jìn)行再篩選。有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)先由2名研究者進(jìn)行商議，仍有分歧由第3方進(jìn)行判斷。根據(jù)預(yù)先制定的表格獨(dú)立提取資料，完成后交換進(jìn)行核查，提取資料內(nèi)容包括作者、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、樣本量、護(hù)理措施、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、病例流失例數(shù)及流失原因。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按照Cochrane 5.1.0版手冊(cè)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為以下7個(gè)方面：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②隨機(jī)方案的分配隱藏；③研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者實(shí)施盲法；④結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性；⑦其他方面的偏倚來源的描述。由2名研究者獨(dú)立遵照手冊(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)后再交叉核實(shí)。若納入研究符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較小，為A級(jí)；若部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏移的可能性中度，為B級(jí)；若完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏移可能性較大，為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。定量資料采用均方差(MD)為合并統(tǒng)計(jì)量；所有效應(yīng)量以95%置信區(qū)間(CI)表示。納入研究的異質(zhì)性應(yīng)用Q檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P>0.05，I2≤50%，表明研究間異質(zhì)性可接受，采用固定模型效應(yīng)；若P≤0.1，I2>50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

根據(jù)檢索詞初檢結(jié)果1 124篇，最終納入7項(xiàng)RCT[5-11]，涉及679例病人。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1納入研究的基本特征

納入文獻(xiàn) 樣本量(例) 干預(yù)組對(duì)照組 穴位選取 干預(yù)措施 干預(yù)組對(duì)照組觀察指標(biāo)評(píng)估時(shí)間段小萍等[5]20155050穴區(qū)內(nèi)陽性反應(yīng)點(diǎn)耳穴貼壓+常規(guī)護(hù)理,術(shù)后6 h常規(guī)護(hù)理 ①②干預(yù)3 d后鄭紅霞[6]20085630大腸、小腸、十二指腸、肝、胃、賁門耳穴貼壓+常規(guī)護(hù)理,術(shù)后4 h常規(guī)護(hù)理 ②直至肛門排氣韓葉芬[7]20126060三焦、大腸、小腸及胃穴耳穴貼壓+常規(guī)護(hù)理,送返病房后立即給予常規(guī)護(hù)理 ②直至肛門排氣朱曉輝[8]20165353交感神經(jīng)、脾、大腸、小腸耳穴貼壓+常規(guī)護(hù)理,術(shù)后6 h常規(guī)護(hù)理 ①②直至肛門排氣裘曉玲[9]20143030胃、小腸、肺耳穴貼壓+常規(guī)護(hù)理,送返病房后立即給予常規(guī)護(hù)理 ①②直至肛門排氣代淑莉等[10]20142928腹、脾、胃、肺、大腸、三焦耳穴貼壓+常規(guī)護(hù)理,術(shù)后6 h常規(guī)護(hù)理 ①②干預(yù)3 d后彭東丹[11]20167575三焦、大腸、胃穴耳穴貼壓+常規(guī)護(hù)理,送返病房后立即給予常規(guī)護(hù)理 ②直至肛門排氣

注：①為腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；②為肛門首次排氣時(shí)間

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 肛門首次排氣時(shí)間

共7項(xiàng)研究[5-11]報(bào)告了耳穴貼壓對(duì)肛門首次排氣時(shí)間的影響，異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=97%)，為保證臨床同質(zhì)性，根據(jù)術(shù)后干預(yù)開始時(shí)間不同進(jìn)行亞組分析，分為術(shù)后4 h內(nèi)和術(shù)后6 h兩個(gè)亞組。術(shù)后4 h內(nèi)組納入4項(xiàng)RTC[6-7,9,11]，異質(zhì)性可接受(P=0.72,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，術(shù)后4 h內(nèi)干預(yù)組病人的肛門首次排氣時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.26，95%CI(-6.16，-4.36),P<0.000 01]。術(shù)后6 h組納入3項(xiàng)RTC[5,8,10]，異質(zhì)性可接受(P=0.82,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，6 h試驗(yàn)組病人的肛門首次排氣時(shí)間也早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-14.23，95%CI(-15.10，-13.37),P<0.000 01]。此外，術(shù)后6 h開始進(jìn)行耳穴貼壓治療亞組的MD合并(14.23)大于4 h內(nèi)開始進(jìn)治療亞組的MD合并量(5.26)，因此6 h開始進(jìn)行耳穴貼壓治療亞組對(duì)肛門排氣時(shí)間的影響效果優(yōu)于4 h內(nèi)開始。詳見圖2。

圖2耳穴貼壓對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后病人肛門排氣影響效果的Meta分析

2.4.2 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間

4項(xiàng)研究[5,8-10]報(bào)告了耳穴貼壓對(duì)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間的影響。異質(zhì)性可接受(P=0.43,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.24，95%CI(-6.92，-5.56)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3耳穴貼壓對(duì)腸鳴音恢復(fù)的影響效果的Meta分析

3 討論

3.1 術(shù)后使用耳穴壓貼對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹的效果

Meta分析結(jié)果表明，耳穴貼壓可有效促進(jìn)術(shù)后肛門首次排氣和腸鳴音恢復(fù)，對(duì)緩解婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹是有積極作用的。同時(shí)，本研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h使用耳穴貼壓相比術(shù)后4 h內(nèi)使用耳穴貼壓更有利于促進(jìn)術(shù)后肛門首次排氣和腸鳴音恢復(fù)，但未找到理論依據(jù)支撐此結(jié)論，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。解剖學(xué)方面表明，迷走神經(jīng)耳支是支配胃腸功能的迷走神經(jīng)在體表的唯一分支，耳穴貼壓改善胃腸動(dòng)力方面的作用是受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是臟腑生理功能失調(diào)，陰陽平衡失司，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯不通導(dǎo)致病人術(shù)后腹部腸脹氣[13]。耳穴貼壓法是中醫(yī)常用護(hù)理技術(shù)之一，具有調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)機(jī)體氣血運(yùn)行的功效。研究中選用大腸、小腸、脾、胃、交感神經(jīng)、肺等都是與消化功能有關(guān)的穴位，但未提及關(guān)于婦科方面的配穴。耳穴貼壓是一項(xiàng)無創(chuàng)操作，相較于肌內(nèi)注射藥物、肛管排氣等方式更為舒適，病人更易接受。

3.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次Meta分析共納入7項(xiàng)RCT，都是已發(fā)表的文獻(xiàn)，可能會(huì)有陰性結(jié)果的研究未發(fā)表，這將會(huì)有一定程度的發(fā)表偏倚。同時(shí)未納入會(huì)議文章等其他類型文獻(xiàn)。通過評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí),缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)，具體原因是只有1項(xiàng)研究是按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其余6項(xiàng)均未說明所采用的隨機(jī)分組方法，以至于不可確定分組是否是科學(xué)進(jìn)行；7項(xiàng)研究均未提及分配隱藏法；耳穴貼壓療法不易對(duì)病人及操作者使用盲法，但對(duì)結(jié)果測(cè)量者可采用，但7項(xiàng)研究均不清楚是否對(duì)測(cè)量者使用盲法。研究設(shè)計(jì)方案的不嚴(yán)謹(jǐn)在一定程度上增加了結(jié)果偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 本研究的局限性

本次Meta分析選擇的是術(shù)后使用耳穴貼壓的RCT,納入RCT較少，樣本量較少且試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，仍需高質(zhì)量的研究、更多樣本量來作為證據(jù)支撐；同時(shí)穴位的選取大多是根據(jù)研究者的臨床經(jīng)驗(yàn)，未有固定的穴位使用處方，也未提出是否根據(jù)穴位配伍原則進(jìn)行的選擇。因此，可根據(jù)穴位配伍原則進(jìn)行分析得出有更好治療效果的穴位；所納入RCT的干預(yù)時(shí)間、頻次有所不同，對(duì)單側(cè)或雙側(cè)耳穴的選取也不一致，對(duì)病人按壓強(qiáng)度的判斷是根據(jù)病人出現(xiàn)脹痛、熱的感覺，病人耐受程度不一，其本身具有異質(zhì)性。因此，以上的局限性會(huì)造成耳穴貼壓緩解婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹缺乏循證依據(jù)。