任倩梅，毛熙光

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科，四川 瀘州 646000)

子宮瘢痕部位妊娠(Current uterine scar pregnancy，CSP)是指孕囊于子宮手術(shù)后的子宮瘢痕處著床，是異位妊娠中較少見的一種情形，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。該病發(fā)病率較低，僅為1∶2 216～1∶1 800[1]，往往需要急診處理。CSP在臨床易漏診及誤診，若診斷不及時(shí)，盲目地行清宮術(shù)有造成子宮破裂及致命的大出血致使切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)[2]，乃至危及患者的生命。

復(fù)發(fā)性子宮瘢痕部位妊娠(Recurrent uterine scar pregnancy，RCSP)是一種更為罕見的特殊情況，是指CSP成功治療后再次妊娠時(shí)孕囊仍著床于子宮術(shù)后的子宮瘢痕處，病情更為兇險(xiǎn)。RCSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后更為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，漏診、誤診率亦高，不當(dāng)?shù)闹委煟粌H會(huì)使患者喪失生育能力，甚至喪失生命，給婦女及其家人造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療(High-intensity focused ultrasound ablation，HIFU)是一種利用超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)使靶區(qū)組織變性壞死而進(jìn)行治療[3]的無創(chuàng)醫(yī)治技術(shù)，目前國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]HIFU治療CSP療效顯著，但對于HIFU治療RCSP卻未見報(bào)道。故本次研究回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年4月至2019年5月共99例RCSP患者的臨床資料，對比清宮術(shù)(Uterine curettage,UC)和HIFU術(shù)加清宮(High intensity focused ultrasound ablation and uterine curettage,HIFU+UC)兩種方法治療RCSP的差異，為高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)治療RCSP提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年4月至2019年5月共99例RCSP患者，根據(jù)治療方法的不同，將其分為清宮術(shù)組(A組，47例)、HIFU+清宮術(shù)組(B組，52例)，比較兩組患者的年齡、孕周、BMI值、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

一般資料A組B組tP年齡(歲)31.21±6.3329.98±5.990.9940.323BMI(kg/m2)24.27±3.0324.35±3.04-0.1320.895既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)1.91±0.692.01±0.78-0.7040.483 孕周(天)48.66±6.9950.04±7.07-0.9740.333

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴上次妊娠為CSP；⑵此次妊娠再根據(jù)1997年Godin等[7]提出子宮瘢痕部位妊娠的超聲影像學(xué)進(jìn)行B超診斷為CSP的患者：①宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；②宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；③子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育或包塊；④孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷；⑤孕囊或包塊周圍的子宮肌壁不連續(xù)；⑥孕囊或包塊周圍有血流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有高血壓、糖尿病等合并癥的患者；⑵出現(xiàn)大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑶其他急診情形不能行HIFU治療的患者。

1.3 儀器 HIFU設(shè)備型號(hào)：JC200，治療參數(shù)：θ=90°，γ=0°，ψ=0°。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

1.4.1.1 UC 患者在充分備血后，于B超監(jiān)視下直接行清宮術(shù)清除切口處妊娠組織，術(shù)后第2天復(fù)查血β-HCG及B超。

1.4.1.2 HIFU+UC 患者行HIFU治療，采用HIFU婦科專用治療機(jī)，患者于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛滿意后，在HIFU機(jī)載超聲指導(dǎo)下行HIFU消融術(shù)，輻照后行微泡超聲造影，對比聚焦區(qū)血流灌注情況，局部灰度明顯增加或團(tuán)塊血流信號(hào)明顯減少即終止治療。術(shù)后曠置1周左右再?zèng)Q定下一步治療方案，對于需要行清宮術(shù)的患者在充分備血后于B超監(jiān)視下行清宮術(shù)清除切口處妊娠組織，清宮后第2天復(fù)查血β-HCG及B超。

1.4.2 觀察指標(biāo) 觀察并收集患者手術(shù)情況(平均出血量、手術(shù)時(shí)間)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(大出血、切除子宮、二次清宮及子宮瘢痕破裂)以及術(shù)后情況(住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后血清β-HCG恢復(fù)正常及月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間)的相關(guān)指標(biāo)。其中大出血界定為手術(shù)出血量大于500 mL，出血量根據(jù)負(fù)壓吸引器引流量和墊單使用情況進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 HIFU治療前后圖像對比

圖1 HIFU治療前超聲圖像

圖2 HIFU治療后超聲圖像

圖3 HIFU治療后微泡超聲造影圖像

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況對比 A組手術(shù)的平均出血量為(313.85±258.92)mL，B組手術(shù)的平均出血量為(112.25±196.59) mL，兩組相比較，B組平均出血量明顯少于A組(P<0.01)；A組的手術(shù)時(shí)間為(29.30±13.41) min，B組的手術(shù)時(shí)間為(23.35±13.27) min，B組手術(shù)時(shí)間明顯小于A組(P=0.029)。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況對比 B組發(fā)生大出血、切除子宮、二次清宮及子宮瘢痕破裂等相關(guān)并發(fā)癥的情況與A組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

并發(fā)癥A組B組χ2P切除子宮(例) 1456.4770.011二次清宮(例)1254.2200.040大出血(例)1566.1330.012子宮瘢痕破裂(例)17411.9790.001

2.4 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況對比 與A組比較，B組的住院時(shí)間、術(shù)后血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；但住院費(fèi)用較A組有上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表3)。

指標(biāo)A組B組tP住院時(shí)間(d)4.19±1.712.81±0.994.974<0.001血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間(d)26.74±2.3920.79±3.0410.746<0.001月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)39.64±10.3533.23±5.213.828<0.001住院費(fèi)用(元)3826.13±998.654836.98±705.39-5.860<0.001

3 討論

RCSP是一種較少見的情況，是CSP后再次妊娠時(shí)仍為CSP，屬于復(fù)發(fā)性子宮瘢痕妊娠。該疾病較兇險(xiǎn)，臨床易漏診，故對其進(jìn)行早期診斷及治療非常重要。臨床上，RCSP患者同CSP患者一樣，大多數(shù)因未能得到及時(shí)診斷，而在早孕終止妊娠過程中出現(xiàn)致命性的大出血，有時(shí)為了搶救患者生命，不得不切除患者子宮，也因此給婦女的身心健康帶來嚴(yán)重影響[8]。由于二胎政策的開放，越來越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，使剖宮產(chǎn)率逐年上升，CSP的發(fā)病率也隨之上升[9]，導(dǎo)致RCSP的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升的趨勢。瘢痕子宮與完整子宮結(jié)構(gòu)比較，其瘢痕處肌層薄、收縮差[10]，加上胚胎絨毛侵入血管，若繼續(xù)妊娠或直接行清宮術(shù)會(huì)使子宮大出血的發(fā)生率增加，因此減少出血量和嚴(yán)重并發(fā)癥對于RCSP的治療尤為重要。

RCSP的病因目前尚不明確，可能與CSP病因相似，如由手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后或肌瘤剔除術(shù)后子宮切口愈合不良導(dǎo)致[11]；國外學(xué)者認(rèn)為[12-13]主要是再妊娠時(shí)受精卵著床于子宮瘢痕處，滋養(yǎng)葉細(xì)胞通過子宮切口未徹底愈合而形成縫隙或竇道侵入此處子宮肌層而導(dǎo)致。至今臨床對于RCSP仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，主要包括手術(shù)治療、藥物治療等，但其治療需根據(jù)患者病情選擇個(gè)體化的方案。

左文莉[14]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病情需要，選擇創(chuàng)傷小而簡便的方法治療CSP，這對RCSP選擇治療方案時(shí)亦需如此。因RCSP的孕囊周圍血流豐富，直接清宮術(shù)會(huì)使發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)將超聲波聚焦到胎囊或周圍組織，使其發(fā)生凝固性壞死并阻斷病灶部位的血供[15]，術(shù)后再行清宮術(shù)，大大降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。先行HIFU輔助治療后再行清宮術(shù)，對于RCSP患者而言，因超聲波治療范圍不超過2cm[16]，基本不會(huì)對周圍組織及超聲波經(jīng)過的組織造成損傷，因此可以達(dá)到無創(chuàng)的治療效果[17]。而此方法能有效清除宮內(nèi)妊娠組織，避免二次清宮給患者帶來的傷害，能夠幫助患者盡快康復(fù)。本研究通過分析臨床上RCSP的兩種治療方法發(fā)現(xiàn)，使用HIFU治療后再行清宮術(shù)，出血量少、手術(shù)時(shí)間短、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率低，而且在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，此類患者術(shù)后血清β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間均縮短，這在一定程度上縮短了患者的隨訪時(shí)間，大大節(jié)省了患者的精力。雖其住院費(fèi)用相對于直接清宮而言有所增加，但在一定程度上不會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究僅為單中心研究，未逐一考慮每例操作人員的技術(shù)誤差，遠(yuǎn)期隨訪資料欠缺，后需進(jìn)一步多中心收集病例資料，加強(qiáng)隨訪，對HIFU消融術(shù)治療RCSP的遠(yuǎn)期療效、再次妊娠結(jié)局等行進(jìn)一步分析。

總之，臨床上治療RCSP時(shí)，可先行高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)阻斷孕囊周圍血供，再行清宮術(shù)，可減少術(shù)中出血量、減輕患者的損傷，可以有效降低風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到快速痊愈，為患者帶來更大的治療效益。