代永婭，江智霞，袁曉麗，黃 迪，吳 瓊，蘇 濤

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563099)

我國(guó)老年人口增長(zhǎng)正處于急速發(fā)展階段，截至2018年底，我國(guó)60歲及以上老年人口約2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%[1]，預(yù)計(jì)2020年將進(jìn)入典型老年化社會(huì)，2050 年將進(jìn)入嚴(yán)重老年化社會(huì)[2]。意外傷害(Unintentional injury)作為疾病和死亡的重要外因[3]，是指突然發(fā)生的事件或事故對(duì)人的生命安全和健康所造成的損傷，已成為我國(guó)60歲以上老年人死亡的第4位原因[4]。老年人已成為人口年齡結(jié)構(gòu)的重要組成部分，因生理功能下降，外傷常合并基礎(chǔ)疾病而成為重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit，ICU)的高危人群，后期反復(fù)受傷病困擾[5-6]?，F(xiàn)有同類型研究多傾向兒童、青少年人群[7-8]，對(duì)ICU收治的意外傷害老年患者特點(diǎn)、疾病類型、疾病流行期的防范研究報(bào)道較少[9-10]。故本研究旨在通過(guò)對(duì)意外傷害入住ICU的老年患者人群特征、住院特征、流行特征進(jìn)行分析，提出預(yù)防、控制該人群意外傷害及危重情況發(fā)生的對(duì)策，以及提供患者出院后有關(guān)疾病知識(shí)的宣教內(nèi)容。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象選擇2015年1月1日至2018年12月31日貴州省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、急診重癥監(jiān)護(hù)室(Emergency intensive care unit,EICU)治療出院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 60 歲；②根據(jù)國(guó)際疾病分類(International classification of diseases,ICD)第10版，以下簡(jiǎn)稱“ICD-10”，疾病編碼在S00-T98的患者；③重癥監(jiān)護(hù)治療時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICU、EICU科內(nèi)死亡患者；②相關(guān)信息缺失無(wú)法統(tǒng)計(jì)者。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入377例老年意外傷害患者，男236例(62.60%)，女141例(37.40%)，均已婚，年齡(68.90±6.79)歲，60～69組225例(59.68%)，70～79歲組118例(31.30%)，80～89組歲33例(8.75%)，90～99歲組1例(0.27%)；職業(yè)比較有差異(P<0.05)，農(nóng)民331例(87.80%)，國(guó)家公務(wù)員39例(10.34%)，專業(yè)技術(shù)人員、自由職業(yè)者、工人、其他職業(yè)合計(jì)7例(1.86%)；醫(yī)療付費(fèi)方式總體存在差異(P<0.05)，新農(nóng)合醫(yī)保患者213例(56.50%)，全自費(fèi)患者142例(37.67%)，職工醫(yī)保18例(4.77%)，居民醫(yī)保4例(1.06%)，比較男女醫(yī)療付費(fèi)方式存在差異(χ2=10.940，P=0.012)；民族成分有差異(P<0.05)，其中漢族354例(93.90%)，少數(shù)民族23例(6.1%)；患者居住地類別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村的患者例數(shù)分別為18(4.77%)、74 (19.63%) 、285(75.60%)，見表1。

2.2 住院特征

2.2.1 疾病類型 傷害危重類型順位前五為顱內(nèi)損傷、多發(fā)傷、骨折、中毒、創(chuàng)傷性失血性休克，各類傷害均以60～69歲年齡段人數(shù)最多。男、女首要傷害類型分別為顱內(nèi)損傷、骨折，研究中顱腦外傷的患者85例，其中48例以顱內(nèi)損傷(伴長(zhǎng)時(shí)間昏迷)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，骨折患者以股骨骨折(28.57%)、骨盆骨折(14.29%)、胸椎骨折(12.24%)為主。男性不同傷害類型比較有差異(P<0.05)，數(shù)量增長(zhǎng)與年齡增長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)，女性暫未見各傷害類型之間的差異，數(shù)量與年齡增長(zhǎng)不成相關(guān)關(guān)系(P>0.05，見表2)。

表12015～2018年老年意外傷害危重出院患者基本資料[n(%)]

類別男性(n=236)女性(n=141)χ 2/tP年齡(歲)67.83(60～88)70.72(60～92)1.7650.078婚姻狀況—a1.000已婚236(100.00)141(100.00)未婚0(0.00)0(0.00)職業(yè)類型1 096.4620.000國(guó)家公務(wù)員25(10.59)14(9.93)專業(yè)技術(shù)人員2(0.85)0(0.00)農(nóng)民208(88.14)123(87.23)自由職業(yè)者1(0.42)0(0.00)工人0(0.00)1(0.71)其他0(0.00)3(2.13)醫(yī)療付費(fèi)方式321.9180.000職工醫(yī)保17(7.20)1(0.71)居民醫(yī)保1(0.42)3(2.13)新型農(nóng)合134(56.78)79(56.03)工傷醫(yī)保0(0.00)0(0.00)全自費(fèi)84(35.59)58(41.13)民族1 287.2040.000漢族219(92.80)135(95.74)仡佬族5(2.12)4(2.84)苗族2(0.85)2(1.42)土家族8(3.39)0(0.00)侗族2(0.85)0(0.00)居住地類別315.5070.000城市11(4.66)7(4.96)城鎮(zhèn)51(21.61)23(16.31)農(nóng)村174(73.73)111(78.72)

a：使用Fisher確切概率法。

表22015～2018年意外傷害患者不同年齡段前五位傷害類型[n(%)]

類型男順位合計(jì)60～69歲70～79歲80～89歲女順位合計(jì)60～69歲70～79歲80～89歲顱內(nèi)損傷134(9.02)25(73.53)4(11.76)5(14.71)414(3.71)5(35.71)8(57.14)1(7.14)多發(fā)傷228(7.43)24(85.71)4(14.29)0(0.00)513(3.45)4(30.77)8(61.54)1(7.69)骨折324(6.37)13(54.17)6(25.00)5(20.83)125(6.63)11(44.00)11(44.00)3(12.00)中毒421(5.57)13(61.90)8(38.10)0(0.00)215(3.98)5(33.33)8(53.33)2(13.33)創(chuàng)傷性失血性休克517(4.51)13(76.47)3(17.65)1(5.88)314(3.71)10(71.43)3(21.43)1(7.14)χ 2/P17.204/0.0287.160/0.519

2.2.2 ICD-10疾病編碼分類 ICD-10疾病編碼分類前五類為T79-T87(傷害并發(fā)癥、醫(yī)療意外及并發(fā)癥)、T00-T07(多部位損傷)、T36-T65(各類中毒、藥物反應(yīng))、S00-S09(頭部損傷)、S30-S39(腹部、會(huì)陰、背及臀部損傷)，本組患者的ICD-10疾病編碼分類比較有差異(P<0.05，見表3)。

表3不同年齡段ICD-10疾病編碼分布[n(%)]

順位分類合計(jì)60～69歲70～79歲80～89歲1T79-T87130(34.48)83(63.85)34(26.15)13(10.00)2T00-T0745(11.94)28(62.22)15(33.33)2(4.44)3T36-T6544(11.67)21(47.73)19(43.18)4(9.09)4S00-S0937(9.81)24(64.86)10(27.03)3(8.11)5S30-S3922(5.84)15(68.18)6(27.27)1(4.55)χ2/P130.525/0.000

2.2.3 損傷、中毒及外部原因分類 損傷、中毒及外部原因包含19類，車禍傷、摔傷、高處墜落傷、中毒、蜂蟄傷、重物砸傷為主要傷害原因，累計(jì)傷害337人，約占傷害總?cè)藬?shù)的89.38%。手術(shù)后切口感染、暴露于未特指因素下、打斗傷、刀刺傷、機(jī)器絞傷、電擊傷、氣道異物、燒傷、燙傷、肢體擠壓傷等小部分原因(見表4)。

表4損傷、中毒及外部原因分類[n(%)]

損傷、中毒及外部原因分類順位合計(jì)男性女性車禍傷1120(31.83)67(55.83)53(44.17)摔傷279(20.95)52(65.82)27(34.18)高處墜落傷373(19.36)51(69.86)22(30.14)中毒439(10.34)20(51.28)19(48.72)蜂蟄傷514(3.71)8(57.14)6(42.86)重物砸傷612(3.18)8(66.67)4(33.33)蛇咬傷78(2.12)7(87.50)1(12.50)暴露于未特指因素下86(1.59)4(66.67)2(33.33)手術(shù)后切口感染95(1.33)4(80.00)1(20.00)牛頂傷104(1.06)4(100.00)0(0.00)破傷風(fēng)114(1.06)2(50.00)2(50.00)打斗傷123(0.80)2(66.67)1(33.33)刀刺傷133(0.80)3(100.00)0(0.00)機(jī)器絞傷142(0.53)1(50.00)1(50.00)電擊傷151(0.27)1(100.00)0(0.00)氣道異物161(0.27)0(0.00)1(100.00)燒傷171(0.27)1(100.00)0(0.00)燙傷181(0.27)1(100.00)0(0.00)肢體擠壓傷191(0.27)0(0.00)1(100.00)合計(jì)—377(100.00)236(62.60)14(37.40)χ 2/P1384.74/0.000

2.2.4 2015～2018年ICU收治老年意外傷害患者人數(shù)變化 2015～2018年，收治老年意外傷害患者人數(shù)分別為60(15.92%)、99(26.26%)、117(31.03%)、101(26.79%)，收治高峰季節(jié)分別為春季(2015年)、秋季(2016、2017年)、夏季(2018年)，不同季節(jié)患者人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.050，P=0.045)；各年意外傷害患者收治高峰月依次為6、9、10、6～7月；不同月份男患均多于女患，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=117.745，P=0.000，見圖1)。

圖1 2015～2018年老年意外傷害危重患者不同月份人數(shù)及性別差異

2.2.5 住院費(fèi)用基本特點(diǎn) 2015～2018年377例老年意外傷害危重患者累計(jì)住院費(fèi)28 791 820.76元，平均住院天數(shù)為11.00 d，平均住院費(fèi)用為47 754.73元，住院費(fèi)用分別與住院天數(shù)、年齡、傷害部位、傷害原因有一定相關(guān)性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表5。

表5住院費(fèi)用相關(guān)性分析

相關(guān)變量住院費(fèi)用住院天數(shù)年齡傷害部位傷害類型傷害原因住院費(fèi)用1.000住院天數(shù) 0.758?1.000年齡-0.161?-0.170?1.000傷害部位-0.126?-0.003-0.0521.000傷害類型-0.115-0.0250.0170.0051.000傷害原因 -0.353? -0.305?0.007 0.243? 0.299?1.000

*：統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果為P<0.05。

3 討論

3.1 ICU老年意外傷害患者住院特征 本研究中，男性老年意外傷害患者數(shù)量是女性的1.67倍，究其原因可能是男性的活動(dòng)形式、工作性質(zhì)、工作強(qiáng)度使其更易受傷。60～69歲患者所占比例最大，約59.68%，結(jié)果與60～69歲人群比高年齡段人群可進(jìn)行更多活動(dòng)有關(guān)，這與徐小鳳等[11]的研究結(jié)果一致。居住地為農(nóng)村的人群較城鎮(zhèn)和城市人群更易發(fā)生意外傷害[12]，本組患者涉及的損傷、中毒及外部原因有19類，其中車禍傷、摔傷、高處墜落傷、中毒、蜂蟄傷、重物砸傷為主要傷害原因。意外傷害原因與居住地類型有一定關(guān)聯(lián)性，狹窄、崎嶇的道路和不規(guī)范的摩托車騎行可能是車禍傷的重要原因[13]；傳統(tǒng)勞作工具及工具使用者的自我保護(hù)，定期檢修意識(shí)差是機(jī)器絞傷的可能原因[14]；勞動(dòng)過(guò)程中經(jīng)常接觸有毒動(dòng)物(毒蛇、毒蜂、蜥蜴)、植物、農(nóng)藥但缺乏防范措施和急救知識(shí)而使受傷機(jī)會(huì)增加；另一方面，大部分農(nóng)村老年人在日常生活中缺乏健康維護(hù)及安全保護(hù)意識(shí)，如亂用草藥和藥酒、食用變質(zhì)食材及有毒蘑菇、閉門烤炭火入睡、摘打水果、挑釁或激怒耕牛、負(fù)重或酒醉行走、接觸高壓線或沸水等；值得注意的是，本研究中農(nóng)村人口的自殺率高于城市人口，本組患者中自殺者17例，農(nóng)村人口占12例，且使用農(nóng)藥故意自毒是農(nóng)村人口自殺的主要方式[15]。

提高老年人安全意識(shí)及疾病認(rèn)知程度是防止其遭受意外傷害及出院后二次傷害的重要手段，借助回顧性分析結(jié)果可鎖定高危人群、傷害原因、傷害類型、疾病流行時(shí)節(jié)及重點(diǎn)宣傳范圍，為制定預(yù)防策略提供參考意見。醫(yī)院作為承擔(dān)傷害防治任務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，掌握著區(qū)域內(nèi)公眾的健康情況，建議區(qū)域內(nèi)龍頭醫(yī)院在每年意外傷害高發(fā)時(shí)節(jié)前舉辦一次大型的老年人傷害預(yù)防、急救知識(shí)普及活動(dòng)，鼓勵(lì)各層級(jí)醫(yī)院參與，一方面可通過(guò)發(fā)放意外傷害防范手冊(cè)宣講意外傷害的危害性，提醒老年人避免接觸危險(xiǎn)源，減少危險(xiǎn)行為，安全出行，幫助公眾提高健康素養(yǎng)；另一方面還可發(fā)揮龍頭醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體組織作用，幫助基層醫(yī)院建立群眾基礎(chǔ)。

3.2 老年意外傷害患者病情控制措施 老年意外傷害患者病情惡化的主要原因是傷害并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究中，56.47%的顱腦損傷患者入ICU時(shí)已表現(xiàn)為損傷昏迷狀態(tài)，危及生命，且患者多為男性，昏迷患者多為男性可能是因?yàn)槟行远嘤形鼰熈?xí)慣，吸煙會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，促使血管老化，顱腦損傷患者高血糖并伴有炎癥反應(yīng)便增加了昏迷的危險(xiǎn)性[16-17]。老年女性意外傷害危重類型主要為骨折，多見股骨骨折、骨盆骨折、胸椎骨折患者，其多發(fā)骨折是由于絕經(jīng)后雌激素減少，骨脆性增加[18]。

據(jù)此，醫(yī)護(hù)人員可提出針對(duì)性措施，控制病情轉(zhuǎn)危，如急診遇車禍傷、摔傷、高處墜落傷、中毒、蜂蟄傷、重物砸傷患者要注意檢查其是否為多發(fā)傷、受傷部位有無(wú)明顯出血、有無(wú)意識(shí)障礙出現(xiàn)，盡早獲得患者的改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)、創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果[19-20]；護(hù)士在院前需明確創(chuàng)傷護(hù)理要點(diǎn)，做好醫(yī)護(hù)配合的同時(shí)安撫好患者的焦慮及恐懼心理，患者入科后完善功能評(píng)估并與病人和家屬建立良好的溝通基礎(chǔ)，共同參與患者的個(gè)性化治療、護(hù)理、康復(fù)。顱腦損傷患者需注意血糖水平的波動(dòng)，嚴(yán)格制定傷情發(fā)展路徑，準(zhǔn)確做出危重患識(shí)別，腦損傷昏迷合并腦卒中的男患，其飲食中可提供低熱量食物，防止腦損傷加重[15]；老年骨折女性的治療及護(hù)理以促進(jìn)骨折愈合，提高骨折預(yù)防知識(shí)為重點(diǎn)，可著重提醒病人補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D，增加蛋白質(zhì)的攝入。

3.3 ICU老年意外傷害患者人數(shù)增長(zhǎng)應(yīng)對(duì)策略 2015～2018年該醫(yī)院ICU老年意外傷害危重患者人數(shù)增長(zhǎng)基本呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，這提示隨著老年人口的增多，意外傷害的發(fā)生及傷害危重的演變已不可忽視[21]。每年6～10月為老年人意外傷害高發(fā)月份，夏季月份傷害人數(shù)從2015年始呈現(xiàn)明顯的逐年遞增趨勢(shì)，在2018年成為季節(jié)高峰，該現(xiàn)象提示夏季人群活動(dòng)增多，人們直接接觸外界危險(xiǎn)的機(jī)會(huì)也可能隨之增多[22]。

針對(duì)上述情況，建議以增強(qiáng)農(nóng)村老年人意外傷害防范意識(shí)為目標(biāo)，增加鄉(xiāng)、村的老年健康教育組織機(jī)構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生部門義務(wù)人員定期開展集中性宣傳；拓寬推送安全保護(hù)知識(shí)的渠道，除舉行知識(shí)講座、發(fā)放知識(shí)手冊(cè)、定期上門隨訪外，還可由醫(yī)療單位聯(lián)合相關(guān)機(jī)構(gòu)(保險(xiǎn)公司、傷殘鑒定機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等)組織下基層活動(dòng)，通過(guò)知識(shí)競(jìng)答、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、需求服務(wù)、急救演示等環(huán)節(jié)提高公眾參與度，并借助傳媒進(jìn)行有關(guān)報(bào)道[23]，擴(kuò)大影響范圍；鼓勵(lì)居民安全出行，加大農(nóng)村交通環(huán)境的安全監(jiān)管，強(qiáng)調(diào)摩托車騎行過(guò)程中安全防護(hù)的重要性[19]；針對(duì)自殺患者，應(yīng)聯(lián)合家屬做好心理狀態(tài)的識(shí)別，并管理好危險(xiǎn)物品(農(nóng)藥、過(guò)期藥、過(guò)期食品等)，發(fā)現(xiàn)行為異常者向有關(guān)部門尋求幫助；另外，在意外傷害病人重點(diǎn)收治科室強(qiáng)調(diào)構(gòu)建一套高效救治體系，如急診科團(tuán)隊(duì)可將意外傷害患者的“院前急救-急診搶救-急診觀察室-急救創(chuàng)傷病房-ICU/EICU”診療“科學(xué)化、聯(lián)動(dòng)化、交接化、軌跡化”，各科設(shè)置專人負(fù)責(zé)觀察、記錄、交接，急救鏈?zhǔn)降脑u(píng)估結(jié)果步步銜接，可輔助各科接診醫(yī)生及護(hù)士展開有效治療及護(hù)理，優(yōu)化ICU前各診療?？企w系是解決ICU意外傷害患者人數(shù)增長(zhǎng)及治療困難的探索性思路。

3.4 ICU老年意外傷害患者住院負(fù)擔(dān)分析 本組患者平均住院天數(shù)為11.00 d，平均住院費(fèi)用為47 754.73元，住院費(fèi)用與住院天數(shù)的相關(guān)性最強(qiáng)，意外傷害患者住院時(shí)間延長(zhǎng)1 d，費(fèi)用增加3 137.05元，住院費(fèi)用還與年齡、傷害部位、傷害原因也有一定相關(guān)性。有研究表明，骨折患者因骨愈合難度高于其他傷口使得住院時(shí)間延長(zhǎng)[ 24]，本研究結(jié)果顯示骨折作為老年女性最高發(fā)的意外傷害，在勞動(dòng)力低于男性，職工醫(yī)保占比少于男性的情況下，骨折女患住院費(fèi)用可能會(huì)高于骨折男患；另有研究報(bào)道，意外傷害導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年增長(zhǎng)[25]，老年人意外傷害的發(fā)生不僅嚴(yán)重威脅到老年人的生命及生活質(zhì)量，同時(shí)給個(gè)人、家庭及社會(huì)增加了沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[21]。

針對(duì)上述情況，可加強(qiáng)ICU老年意外傷害患者的對(duì)因治療，倡導(dǎo)患者積極加入治療與康復(fù)路徑的制定，盡量滿足患者康復(fù)需求；對(duì)患者由于住院時(shí)間長(zhǎng)產(chǎn)生的焦慮、自我效能感降低等情況進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)；分析患者對(duì)住院費(fèi)用的承擔(dān)能力，鼓勵(lì)其病情穩(wěn)定后于院外康復(fù)。此外，面對(duì)老年骨折女性住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的情況，建議醫(yī)療保障部門一方面適當(dāng)增加該人群的骨折專項(xiàng)治療補(bǔ)助，幫助解決患者“看病貴”的問(wèn)題，另一方面是否可為絕經(jīng)期婦女免費(fèi)提供防骨質(zhì)疏松的保健品，減少其骨折的發(fā)生。

老年人作為意外傷害的危險(xiǎn)人群及危重患者年齡結(jié)構(gòu)的重要組成部分，其創(chuàng)傷后生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響，分析老年人意外傷害危重患者人口學(xué)、社會(huì)學(xué)、傷害住院特征及流行趨勢(shì)，除可為現(xiàn)有意外傷害研究補(bǔ)充老年結(jié)構(gòu)特點(diǎn)外，也可為提高老年人群意外傷害預(yù)防、治療、護(hù)理、健康管理提供策略建議。