羅洪建，李仕廣，楊 偉，江 林，鄧 飛

(1.遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 影像科，貴州 遵義 563002；2.遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 病理科，貴州 遵義 563002)

肺癌目前已成為全球發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤，隨著CT檢查技術的廣泛應用，越來越多含薄壁囊腔的周圍型肺癌被檢出，文獻中也陸續(xù)有關于該類肺癌的臨床、影像及病理報道，由于CT征象不典型、病理表現(xiàn)多樣、病因復雜、影像科醫(yī)師對其認識不足，誤診時有發(fā)生?，F(xiàn)回顧性分析我院16例經(jīng)病理證實的含薄壁囊腔周圍型肺癌的MSCT征象，旨在提高本病的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2013年4月至2018年5月經(jīng)手術及穿刺病理證實的含薄壁囊腔周圍型肺癌16例，其中男10例，女6例，年齡29～74歲，平均59.8歲。臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰6例，其中1例伴有胸痛，僅表現(xiàn)為胸痛者2例，發(fā)熱1例，體檢發(fā)現(xiàn)7例。

1.2 胸部CT檢查方法 采用GE light Speed VCT 64層或SIEMENS SOMATOM Definition Flash CT掃描儀，所有患者取仰臥位，雙臂上舉，采取頭先進體位進行掃描。掃描范圍從肺尖至肺底部，掃描參數(shù)120 KV，管電流250 mAs，掃描層厚5 mm，重建層厚0.625 mm(GE)，1.0 mm(Siemens)，矩陣512×512，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm(GE)，328 mm×328 mm(Siemens)，肺算法及標準算法重建、部分患者采用高分辨率算法重建。

2 結果

2.1 病灶部位 其中左肺上葉10例，右肺上葉1例，右肺中葉1例，右肺下葉3例，左肺下葉1例。

2.2 病灶的MSCT征象 本組病例CT征象見表1及圖1，病變最大者為54 mm×64 mm，最小者25 mm×16 mm。16例囊腔呈類圓形或橢圓形；6例為單發(fā)囊腔；10例為多發(fā)囊腔；7例病灶囊壁內(nèi)壁規(guī)整光滑，囊腔壁厚在1～5 mm；8例囊腔有壁結節(jié)，壁結節(jié)大小為0.5～1.6 mm；12例囊腔有分葉；12例囊腔的周圍有毛刺征；12例囊腔內(nèi)見有不規(guī)則分隔；7例有胸膜凹陷征；3例囊腔周圍伴有磨玻璃密度影；其中1例病灶在兩年后復查顯示病灶增大，囊壁實性成分增多，病灶內(nèi)見多發(fā)間隔；有1例患者在治療過程中死于其他疾??；有1例經(jīng)治療后囊壁結節(jié)影縮小、囊壁變薄、囊腔增大。4例患者有同側肺門及縱膈淋巴結轉移，其中1例伴有腰椎轉移，另1例伴有胸腔積液；1例患者肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)囊性轉移；5例患者同時合并有雙肺肺氣腫。

表1含薄壁囊腔周圍型肺癌的CT特征

CT征象類別例數(shù)圓形/類圓形13形態(tài)不規(guī)則形3邊緣分葉12毛刺12鄰近結構胸膜凹陷12血管集束2與支氣管關系支氣管進入腔內(nèi)6支氣管截斷10囊腔數(shù)量單囊6多囊10囊腔內(nèi)部結構分隔12血管穿行6囊壁密度磨玻璃7實性9

A、B：左肺下葉背段見一橢圓形含氣囊腔影，大小約51 mm×25 mm，邊界清楚，內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則分隔，局部見實性軟組織密度影像腔外突起，邊界清楚，病變與正常肺組織邊界清楚，呈淺分葉狀；C：肺泡腔內(nèi)見多發(fā)異型腫瘤細胞，腫瘤細胞呈乳頭狀生長(HE×100)；D、E：左肺上葉見一類圓形含氣囊腔影，淺分葉，大小約40 mm×30 mm，內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則分隔，周圍見磨玻璃影、磨玻璃影與周圍肺組織邊界清楚；F、G：左肺上葉病變呈淺分葉狀，大小約40 mm×39 mm，內(nèi)見多發(fā)分隔，邊緣見磨玻璃密度影及實性密度影，實性成分較增多，瘤肺界面清楚，MPR重建顯示左肺上葉見一支氣管分支到達病灶邊緣并中斷，管壁增厚并見軟組織密度影；H、I、J病理圖片示多發(fā)異型性細胞，見角化珠及多發(fā)腺腔樣結構(HE×100)；TTF-1(+)、P63(+)。 圖1 典型左肺下葉背段、左肺上葉前段含氣囊腔肺癌患者的CT征象及病理結果

2.3 術前診斷及術后病理結果 16例患者術前診斷為肺癌11例，誤診為肺大泡5例；經(jīng)手術(7例)及穿刺活檢(9例)病理結果證實為腺癌15例，腺鱗癌1例。

3 討論

目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準定義含薄壁囊腔周圍型肺癌，有學者[1]定義為薄壁空洞肺癌，也有學者稱為囊腔樣肺癌及含氣囊腔性肺癌[2-4]，Daiskue[5]稱為起源于肺大泡型肺癌，吳光耀等[6-7]將這一類型肺癌歸為囊腔類肺癌。望云等[8-11]將這一類肺癌稱為含薄壁囊腔周圍型肺癌，本文作者引用含薄壁囊腔周圍型肺癌這一名稱。目前含薄壁囊腔周圍型肺癌的發(fā)病機制尚不完全清楚，推測可能是[8]：①腫瘤組織沿著肺泡壁生長，CT上表現(xiàn)為磨玻璃密度影，隨后腫瘤組織向細支氣管及終末細支氣管方向發(fā)展，或脫落的腫瘤細胞阻塞細支氣管，由于終末細支氣管或細支氣管缺少軟骨，腫瘤細胞間接地起活瓣作用，若腫瘤組織阻塞在終末細支氣管這一級，即形成磨玻璃影中的空泡征，若腫瘤組織阻塞在細支氣管，則形成較大的含氣空腔，隨著腫瘤組織侵犯破壞肺泡壁及氣體不斷進入肺泡內(nèi)，肺泡壁破裂融合，形成孤立帶有分隔的薄壁空腔；②隨著空腔內(nèi)部壓力逐漸增大，空腔的體積也會逐漸增大，同時由于腫瘤沿著空腔壁不規(guī)則生長即可導致空腔壁不均勻增厚；③空腔隨著腫瘤生長會慢慢消失、閉塞而成為實性軟組織結節(jié)或腫塊影。當實性結節(jié)或腫塊的腫瘤血管破壞、閉塞或腫瘤生長速度超過腫瘤血管的新生時，腫塊內(nèi)部出現(xiàn)不同程度壞死，即形成薄壁空洞或厚壁空洞。薄壁含氣囊腔內(nèi)部的分隔，可以是殘存的空洞內(nèi)分隔，也可以是病灶內(nèi)尚未完全壞死排出的肺間質結構。

本組病例不足之處在于多數(shù)病例均為穿刺病理結果證實為肺癌患者，由于穿刺病理取材不能有效觀察病灶全貌及內(nèi)部結構情況，需在以后工作中進一步研究病變內(nèi)部結構特點。

含薄壁囊腔周圍型肺癌以腺癌報道為多見，本組16例患者中腺癌占15例，與文獻報道一致。分析其原因可能與肺腺癌成為最常見肺癌類型及其不同的病理亞型的生長方式有關，腺癌分為伏壁樣、腺泡樣、乳頭狀、實性生長方式為主4種亞型。有研究證明分化程度較高的腺癌較易形成含氣囊腔[12]；本組病例早期含氣囊腔囊壁較薄、隨訪過程中實性成分逐漸增多。早期CT征象不典型，但結合囊腔的整體形態(tài)呈圓形或類圓形、分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征、內(nèi)部不均勻分隔及支氣管截斷等征象，隨訪過程中囊壁增厚，囊腔縮小及實性成分增多也是診斷本病的關鍵，所以對早期診斷困難者CT動態(tài)隨訪觀察病變的變化很有必要。

含薄壁囊腔周圍型肺癌需與空洞型肺結核、曲菌球及肺囊腫繼發(fā)感染等疾病鑒別。肺結核空洞周圍往往可見衛(wèi)星病灶、胸膜增厚及鈣化等征象，同時毛刺征、尖角征、棘狀突起、胸膜凹陷征等征象結合可與之鑒別。曲菌球往往可見空氣半月征表現(xiàn)可鑒別。囊腫合并感染一般囊壁較均勻，可出現(xiàn)液平等征象可有助于本病的鑒別診斷。鑒別困難時可CT動態(tài)隨訪觀察。

總之，含薄壁囊腔周圍型肺癌CT表現(xiàn)總體具有特征，正確認識其CT征象可提高診斷率，為早期診斷及早期治療有重要的臨床意義。