焦玉蓉

（臨汾市中心醫(yī)院 山西 臨汾 041000）

尺神經(jīng)嵌壓綜合征在臨床上是一種十分多見(jiàn)的疾病，會(huì)對(duì)患者的手指精細(xì)功能造成一定程度上的影響，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活質(zhì)量[1]。在肘部，尺神經(jīng)進(jìn)入肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴形成的尺神經(jīng)溝，此處尺神經(jīng)位置最表淺，最易受損，臨床上稱之為肘管綜合征。尺神經(jīng)肘部損害的原因可為肘部嵌壓、骨折、肘關(guān)節(jié)脫位等。此外一部分患者為尺神經(jīng)慢性職業(yè)損傷，由于肘關(guān)節(jié)不正確的姿勢(shì)，如長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手工勞動(dòng)的人，肘部長(zhǎng)時(shí)間屈曲，使得肘管拉緊變窄，導(dǎo)致尺神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間受壓。另外，很多關(guān)節(jié)炎、糖尿病患者，或麻醉狀態(tài)下肘部長(zhǎng)時(shí)間被壓狀態(tài)，都可以出現(xiàn)尺神經(jīng)肘部病變。尺神經(jīng)在腕部經(jīng)過(guò)Guyon 管道時(shí)受到各種因素的卡壓而引起的一系列癥狀和體征稱之為腕尺管綜合征[2]。尺神經(jīng)腕部受壓可由于局部骨折或外傷，以及腕部反復(fù)性磨損而引起，如長(zhǎng)期騎車(chē)的人，就容易出現(xiàn)此處損害。肘管綜合征與腕尺管綜合征是在不同位置尺神經(jīng)受到卡壓，兩者的臨床癥狀與電生理改變不同，因此本研究對(duì)如何對(duì)兩種疾病進(jìn)行鑒別與診斷進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年2 月—2019 年2 月我院的140 例單側(cè)上肢臨床癥狀、體征符合CuTS 或UTS 的患者，其中男性患者62 例，女性患者78 例，年齡24 ～56 歲，平均年齡41.5±10.6 歲，兩組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與本研究前未進(jìn)行過(guò)神經(jīng)肌電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并周?chē)渌窠?jīng)性疾?。虎诤喜⑵渌麌?yán)重功能性障礙患者。

1.2 檢測(cè)方法

采用四通道尼高力肌電誘發(fā)電位儀行神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定和EMG 檢測(cè)，應(yīng)用同心圓針電極檢査尺側(cè)腕屈肌、小指展肌、第一或第三或第四背側(cè)骨間肌、拇短展肌，示指伸肌，屈拇長(zhǎng)肌，觀察插入電位，肌肉放松時(shí)的異常自發(fā)電位，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)電位波形、時(shí)限、波幅、多相波百分比，重收縮時(shí)肌肉募集相。用刺激電極分別在腕部及肘部刺激尺神經(jīng)，表面電極或同心圓針電極于小指展肌記錄獲得尺神經(jīng)（肘到腕，肘上—肘下）運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、波幅及遠(yuǎn)端潛伏期。同心圓針電極于第一、第三背側(cè)骨間肌記錄，刺激尺神經(jīng)腕部，獲得尺神經(jīng)深支運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏時(shí)和波幅。刺激小指，尺神經(jīng)腕部記錄，獲得尺神經(jīng)（小指—腕）感覺(jué)傳導(dǎo)速度及遠(yuǎn)端潛伏期和波幅。刺激腕部尺神經(jīng)，在尺神經(jīng)溝處記錄，獲得尺神經(jīng)干電位（腕—肘）感覺(jué)傳導(dǎo)速度及波幅。手背第四五指間隙形成的V 字底部記錄，在手背記錄電極近端尺側(cè)10cm 處刺激，獲得手背尺側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度及其波幅。于前臂掌面尺骨莖突和肱二頭肌肌腱連線上肘橫紋遠(yuǎn)端8cm 處記錄，肘部肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)處刺激，獲得前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度和波幅。

1.3 觀察指標(biāo)

正常范圍判定：尺神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期正常高限3.2ms，腕—肘下運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常值低限50m/s。尺神經(jīng)干電位（腕—肘）異常，手背尺側(cè)皮神經(jīng)異常，肘上—肘下運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢或傳導(dǎo)阻滯可考慮存在肘部卡壓；SSCT 潛伏期差值大于等于0.6ms，也可考慮肘部病損。當(dāng)尺神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，手背尺側(cè)皮神經(jīng)正常可能存在腕部卡壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鑒別診斷率

根據(jù)肌電圖分析120（85.71%）例患者為肘管綜合征，10（7.14%）例患者為腕尺管綜合征，總異常130例（92.86%），詳情見(jiàn)表1。

表1 鑒別診斷率

2.2 患者的尺神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期、神經(jīng)傳導(dǎo)速度結(jié)果

本次研究選取的140 例患者經(jīng)過(guò)神經(jīng)肌電圖檢查，顯示有130例患者出現(xiàn)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢（P＜0.05），表示存在尺神經(jīng)卡壓。

表2 患者的尺神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期、神經(jīng)傳導(dǎo)速度

3 討論

肘管綜合征（CuTS）與腕尺管綜合征（UTS）臨床癥狀及體征十分相似，但二者的后續(xù)治療方式又不同，因此對(duì)CuTS 與UTS 的鑒別與診斷是十分重要的[3-4]。而神經(jīng)肌電圖檢測(cè)是我國(guó)目前鑒別兩種疾病最有效的手段，神經(jīng)肌電圖能夠客觀的反映出病變部位的神經(jīng)肌肉的電生理活動(dòng)[5]。當(dāng)患者疑診為尺神經(jīng)病變來(lái)做肌電圖時(shí)，首先要確定是否有尺神經(jīng)病變，以及損害部位在尺神經(jīng)在哪一段；其次要鑒別是否伴有臂叢下干或C8、T1 神經(jīng)根損害。在確定了損害部位的同時(shí)，積極尋找病因，給予治療避免進(jìn)一步發(fā)展。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者通過(guò)神經(jīng)肌電圖進(jìn)行早期檢測(cè)明確受損害的尺神經(jīng)部位，盡早采取治療康復(fù)等手段，受損神經(jīng)可在一定程度上得到恢復(fù)。肌電圖檢查除了可以確定尺神經(jīng)是否在肘部損害外，還可以確定病變性質(zhì)是以髓鞘損害為主，還是以軸索損害為主，還是兩者都有。尺神經(jīng)肘部病變主要是運(yùn)動(dòng)癥狀為主，尤其是一些慢性尺神經(jīng)損害的患者。肘管綜合征因肘部卡壓，肘管段傳導(dǎo)速度明顯減慢，肘部寸移有明顯傳導(dǎo)阻滯。如果尺神經(jīng)傳導(dǎo)在肘上、下之間可見(jiàn)明確的傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)減慢，無(wú)論肌電圖檢查在尺神經(jīng)支配肌肉異常還是正常，都可以確定為尺神經(jīng)肘部病損。但當(dāng)軸索損害時(shí)，由于在任何刺激點(diǎn)刺激尺神經(jīng)，在小指展肌記錄到的動(dòng)作電位波幅均很低，而在前臂尺神經(jīng)支配肌肉肌電圖均異常時(shí)，可推測(cè)損害部位在肘部，因?yàn)槌呱窠?jīng)在上臂沒(méi)有任何分支。尺神經(jīng)腕部病變的臨床表現(xiàn)取決于腕部具體損害哪一個(gè)分支。腕尺管綜合征卡壓部位可位于尺神經(jīng)淺支、深支或深淺支同時(shí)受累。尺神經(jīng)淺支主要是感覺(jué)支，支配手內(nèi)側(cè)、無(wú)名指和小指掌面感覺(jué)。深支主要是運(yùn)動(dòng)支，支配小指展肌，并穿過(guò)手掌深部，支配第一骨間肌和3、4 蚓狀肌。如果只影響了手掌深運(yùn)動(dòng)支，則第一骨間肌記錄到的動(dòng)作電位波幅降低和潛伏時(shí)延長(zhǎng)，如果損害部位在手掌深運(yùn)動(dòng)支近端，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)在第一骨間肌和小指展肌記錄其波幅均降低和潛伏時(shí)延長(zhǎng)，而上述兩種情況發(fā)生時(shí)其感覺(jué)傳導(dǎo)包括小指和手背尺側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)檢查均正常，肌電圖可發(fā)現(xiàn)第一骨間肌和小指展肌有失神經(jīng)電位和神經(jīng)再支配改變。因手背尺側(cè)皮神經(jīng)是從尺骨莖突近端6 至8cm 處分出，不經(jīng)過(guò)腕部，當(dāng)此神經(jīng)感覺(jué)電位異常說(shuō)明病變部位在肘部，而不是在腕部。尺神經(jīng)干電位雙側(cè)對(duì)比，異常側(cè)說(shuō)明損傷部位在肘部。尺神經(jīng)在肘部病變時(shí)，尺側(cè)腕屈肌可以正?？梢援惓?。尺側(cè)腕屈肌正常這可能和支配尺側(cè)腕屈肌的尺神經(jīng)纖維束未受累有關(guān)，所以尺神經(jīng)在肘部病變時(shí)尺側(cè)腕屈肌可以正常。故應(yīng)結(jié)合神經(jīng)肌電圖檢查進(jìn)行綜合考慮。

總而言之，神經(jīng)肌電圖檢查對(duì)肘管綜合征與腕尺管綜合征具有十分重要的鑒別診斷價(jià)值，能提供客觀性的診斷依據(jù)，值得推廣并廣泛應(yīng)用于臨床。