郁文琴，夏厚萍

（1.江蘇省海安市中醫(yī)院，江蘇 海安 226600；2.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院，江蘇 海安 226600）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，目前臨床上的治療方式主要包括輸尿管硬（軟）鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)和開放手術(shù)等［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)不斷更新，碎石能量已越來越符合標(biāo)準(zhǔn)，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為泌尿系結(jié)石的首選治療方案［2］。結(jié)石一般是由核心層層沉積細(xì)菌團(tuán)塊、異物、無機(jī)鹽或有機(jī)物等形成，經(jīng)碎石術(shù)后殘留在患者體內(nèi)的碎片若處理不當(dāng)，極有可能成為新的結(jié)石核心，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，碎石術(shù)后患者排石措施是臨床護(hù)理工作的重要任務(wù)之一［3］。本研究將“三三排石法”用于輸尿管鏡碎石術(shù)患者術(shù)后殘余結(jié)石排出的護(hù)理中，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年2月—2018年7月收治于本院的輸尿管結(jié)石患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線及化驗(yàn)檢查確診為輸尿管結(jié)石；行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；術(shù)后3 d經(jīng)腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）檢查顯示有殘余結(jié)石；留置輸尿管支架；小學(xué)文化及以上；意識清晰，神志清楚，行為能力正常；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑＞20 mm；伴多發(fā)性結(jié)石、嚴(yán)重感染、輸尿管狹窄等影響結(jié)石排出癥狀；伴嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)疾病；既往有精神疾病史；臨床資料不全；不予配合。以2017年5月—2018年7月收治的75例為觀察組，采用“三三排石法”干預(yù)；以2016年2月—2017年4月收治的75例為對照組，采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組中，男43例，女32例；年齡39～70歲，平均年齡（51.5±6.3）歲；文化程度：小學(xué)20例，中學(xué)46例，大學(xué)及以上9例；結(jié)石直徑3.25～19.86 mm，平均結(jié)石直徑 （14.69±4.52）mm；手術(shù)時間 28.45～66.50 min，平均手術(shù)時間（44.35 ± 8.45） min；殘余結(jié)石部位：輸尿管21例，膀胱30例，尿道24例；殘余結(jié)石最大直徑2.50～6.79 mm，平均殘余結(jié)石最大直徑（4.05±1.47）mm。對照組中，男45例，女30例；年齡35～69歲，平均年齡（49.7±6.4）歲；文化程度：小學(xué)15例，中學(xué)50例，大學(xué)及以上10例；結(jié)石直徑3.41～19.64 mm，平均結(jié)石直徑 （14.98±4.18）mm；手術(shù)時間 29.50～63.29 min，平均手術(shù)時間（45.61 ± 8.62）min；殘余結(jié)石部位：輸尿管19例，膀胱31例，尿道25例；殘余結(jié)石最大直徑2.74～6.32 mm，平均殘余結(jié)石最大直徑（4.01±1.53）mm。兩組患者殘余結(jié)石均未經(jīng)手術(shù)干預(yù)，一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均在術(shù)后2 d開始排石護(hù)理，在術(shù)后14 d拆除輸尿管支架管時拍攝腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB），觀察殘余結(jié)石排出情況。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施，囑患者每日飲用白開水3000 mL，分8次，每次間隔時間約70 min，并進(jìn)行適量運(yùn)動，如散步、打太極、上下樓梯等，運(yùn)動量和時間自主控制，以不感到勞累為宜，每日運(yùn)動時間建議超過60 min。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，采用“三三排石法”進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。護(hù)士長組織部分高資歷護(hù)理人員開會討論，整理科室內(nèi)所有用于碎石術(shù)后排石的護(hù)理措施，并結(jié)合相關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)，經(jīng)討論權(quán)衡后，選取集中飲水、擺放健側(cè)臥位、熱敷叩擊3種方式依次干預(yù)，并命名為“三三排石法”?？剖页闪⒂勺o(hù)士長為組長的排石干預(yù)小組，其余成員均具有5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.1 健康宣教 充足的認(rèn)知是實(shí)施護(hù)理的重要基礎(chǔ)。護(hù)士長組織術(shù)后患者及其家屬參加排石護(hù)理講座，向患者講明碎石術(shù)后排石的重要性、結(jié)石形成原理及排石方法等，首先使其理解需認(rèn)真對待后續(xù)管理，對疾病康復(fù)具有重要意義。隨后主要講解關(guān)于 “三三排石法”的具體內(nèi)容及實(shí)施方法，在場以自愿形式征求1例患者上臺協(xié)助演示，因患者極有可能提前出院，需認(rèn)真對待，并囑咐在場患者及家屬學(xué)習(xí)掌握，以便出院后準(zhǔn)確執(zhí)行。講座結(jié)束后，在場護(hù)理人員停留10 min，解答部分患者疑問。

1.2.2.2 “三三排石法”的實(shí)施 ①每日早、中、晚飯后集中飲水900 mL，分3次，每次300 mL。②飲水后30 min，選擇一舒適處擺放健側(cè)臥位30 min。③擺放健側(cè)臥位休息時，用熱毛巾（40℃左右）熱敷患處30 min，并輕輕叩擊患處，每分鐘125～150次，每5分鐘1組，每日3～5組。叩擊時根據(jù)殘余結(jié)石所在部位選取不同的體位，輸尿管位置者采用健側(cè)臥位，結(jié)石位于膀胱、尿道者則采取斜坡健側(cè)臥位，注意頭低腰高擺放（臀、腰部適當(dāng)墊軟枕抬高），身體冠狀面與床面保持45°～60°。以上措施患者住院期間均由護(hù)理人員執(zhí)行，操作過程中囑咐患者及其家屬二次學(xué)習(xí)，并逐漸指導(dǎo)由其自行執(zhí)行，護(hù)理人員在旁指導(dǎo)，以此逐漸向患者獨(dú)立執(zhí)行過渡?；颊叱鲈汉笞孕性诩覉?zhí)行，要求與住院期間一致。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 排石率 兩組患者均于術(shù)后14 d拆除輸尿管支架管時拍攝KUB，檢查殘余結(jié)石排出情況。排出標(biāo)準(zhǔn)：視野內(nèi)無結(jié)石碎片或有少許結(jié)石碎片但直徑均≤4 mm；排凈標(biāo)準(zhǔn)：患處已無任何殘留結(jié)石。護(hù)理人員統(tǒng)計符合標(biāo)準(zhǔn)患者例數(shù)，分別計算結(jié)石排出率及排凈率，并進(jìn)行比較。

1.2.3.2 結(jié)石排出情況 護(hù)理人員在KUB拍攝基礎(chǔ)上，統(tǒng)計兩組患者輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石排出情況，分類計算排出率，并進(jìn)行比較。

1.2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 護(hù)理人員統(tǒng)計兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及血尿患者例數(shù)，計算發(fā)生率，并進(jìn)行比較。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石排出、排凈情況 見表1。

表1 兩組患者結(jié)石排出、排凈情況

2.2 兩組患者不同部位殘余結(jié)石排出情況 見表2。

表2 兩組患者不同部位殘余結(jié)石排出情況

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

3.1 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者結(jié)石殘余現(xiàn)狀經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)碎石后，大部分碎片均可以達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)石直徑≤4 mm），可隨尿液排出體外［4］。 研究顯示［5］，即便碎片達(dá)到要求，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率仍是完全排出患者的約8倍，需早期最大限度排凈殘余碎片。而殘余碎片排出方法尤為重要［6］，本研究運(yùn)用集束化理念，采用“三三排石法”，通過多種方法協(xié)同作用，排石效果可得到進(jìn)一步提高。

3.2 “三三排石法”可有效提高輸尿管鏡碎石術(shù)后患者殘余結(jié)石排出率 《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，碎石術(shù)后每日飲水3000 mL有助于排凈碎石，且根據(jù)碎石部位，選擇不同的體位排石，療效加倍［7］。研究顯示［8］，碎石術(shù)后前 3 d 每日在固定時間段飲水至少3000 mL，再配合適當(dāng)體位可提高殘余碎片排出成功率。本研究中，觀察組結(jié)石排出率及排凈率均高于對照組（P＜0.05），說明“三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者結(jié)石排出護(hù)理可有效提高結(jié)石排出率。“三三排石法”要求患者每日早、中、晚集中大量飲水，可有效增加腎臟尿流灌注，加強(qiáng)流水對結(jié)石的沖擊作用，從而提高排石率［9］。傳統(tǒng)方法對飲水時間硬性要求，導(dǎo)致水流分散，局部沖擊力不足，導(dǎo)致效果欠佳。

3.3 “三三排石法”可有效促進(jìn)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者各部位的結(jié)石排出 近年來，有關(guān)結(jié)石與體位的相關(guān)性仍存在一定爭議。國外有研究顯示［10］，患側(cè)臥位更有利于碎石術(shù)后殘余碎片排出，并有效預(yù)防復(fù)發(fā)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于重力作用影響，初期采用健側(cè)臥位反而更有利于碎片排出［11］。膀胱部位的碎片由于其本身解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因而排石率并不理想。有學(xué)者提出，膀胱殘余結(jié)石可采取倒立法排出，理論上無問題，但研究顯示［12］，倒立法并不能顯著提高排石率，且體位難以控制，患者易出現(xiàn)意外。據(jù)報道［13］，碎石殘留位置與睡眠臥位相關(guān)，如愛好左側(cè)臥位的患者，其左側(cè)輸尿管結(jié)石潴留率則越高，可能與重力作用相關(guān)。但實(shí)際上患者難以控制睡眠臥位?！叭攀ā币蠡颊呒酗嬎蟊３窒鄳?yīng)臥位30 min，輸尿管位置者采用健側(cè)臥位，結(jié)石位于膀胱、尿道者則采取斜坡健側(cè)臥位［14］。結(jié)果顯示，觀察組輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石排出率均高于對照組（P＜0.05），說明“三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者結(jié)石排出護(hù)理可有效改善結(jié)石排出情況。

3.4 “三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者殘余結(jié)石排出護(hù)理可有效減少不良反應(yīng) 本研究中，觀察組膀胱刺激癥狀及血尿發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），說明“三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者可有效減少不良反應(yīng)，具有一定的安全性。碎石術(shù)后患者需留置輸尿管支架，但若進(jìn)行不恰當(dāng)活動，容易加重膀胱刺激癥狀、血尿及疼痛等，甚至可能進(jìn)展為腎臟感染、積水等嚴(yán)重并發(fā)癥［15］?；继師岱罂删徑獐d攣、松弛腰部肌肉?！叭攀ā币筮\(yùn)用患處叩擊并配合毛巾熱敷30 min，通過沿殘留部位、輸尿管走向輕叩以促進(jìn)碎片排出，充分利用物理效應(yīng)，提高排出效率［16］。

4 小結(jié)

“三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者殘余結(jié)石排出護(hù)理可有效提高結(jié)石排出率，減少不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用推廣。