徐 微，王 楠，徐業(yè)芹，丁 培，顧 瑞，劉蓓蓓

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210004）

靜脈輸液治療是早產(chǎn)兒較常見(jiàn)的治療方法，而住院期間反復(fù)的外周靜脈穿刺一方面會(huì)增加患兒疼痛，另一方面反復(fù)的疼痛刺激也可導(dǎo)致后期患兒出現(xiàn)認(rèn)知、情感、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)能力等多方面的功能障礙［1］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為目前新生兒科應(yīng)用較為廣泛的輸液通路，且具有操作簡(jiǎn)單、方便，安全性高、可長(zhǎng)期留置等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)減少反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦、保護(hù)患兒血管有重要價(jià)值［2］。但PICC置管后可能會(huì)出現(xiàn)靜脈炎、血行感染、導(dǎo)管異位/移位等并發(fā)癥。其中，導(dǎo)管異位的發(fā)生率超過(guò)20%，甚至高達(dá)60%［3］。異位導(dǎo)管可引起輸液外滲，導(dǎo)致靜脈炎、血管堵管、血栓形成等［4］。如何有效降低PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生成為目前國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)者急需解決的難題。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位的研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)分析2017年4月—2019年2月于我院置入PICC導(dǎo)管早產(chǎn)兒的導(dǎo)管異位情況及其影響因素，并探討置管長(zhǎng)度與體質(zhì)量的相關(guān)性等，以期為提高早產(chǎn)兒PICC置管的安全性與可靠性提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年4月—2019年2月于本院新生兒監(jiān)護(hù)室行PICC置管術(shù)的早產(chǎn)兒80例。納入標(biāo)準(zhǔn):在本院行PICC置管；置管操作由本院護(hù)士完成；簽署PICC置管知情同意書；置管時(shí)胎齡＜37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)臨床資料缺失者；患兒生存時(shí)間在1周以內(nèi)者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。80例新生兒中，男40例，女40例；胎齡 26.0~36.5周，平均胎齡（31.0±2.2）周；體質(zhì)量 340~2950 g，平均體質(zhì)量（1488.0 ± 380.0） g。

1.2 PICC置管的實(shí)施

1.2.1 PICC置管方法 ①測(cè)量置管長(zhǎng)度：采用傳統(tǒng)的體表測(cè)量法,即使患兒平臥,頭保持中立位,將患兒手臂外展與軀干成90°,測(cè)量從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié),再向下反折至第3肋間的長(zhǎng)度確定為置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度［5］。②選擇導(dǎo)管型號(hào)：在輸液速度允許的情況下，選擇最小、最細(xì)型號(hào)的導(dǎo)管穿刺。③確定穿刺部位：根據(jù)置管前相關(guān)評(píng)估，上肢靜脈選擇貴要靜脈，下肢靜脈選擇腘靜脈進(jìn)行穿刺。

1.2.2 置管位置判斷標(biāo)準(zhǔn) 于置管后接通輸液系統(tǒng)之前進(jìn)行觀察判斷。①上肢置管導(dǎo)管異位的判定方法：X線攝片顯示導(dǎo)管尖端未在上腔靜脈位置而是處于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈以及其他血管內(nèi)的位置上；②下肢置管導(dǎo)管異位的判定方法：X線攝片顯示導(dǎo)管尖端未在下腔靜脈位置，而是處于肝靜脈、腸靜脈、腸系膜靜脈以及其他血管內(nèi)的位置上。

1.2.3 質(zhì)量控制 ①穿刺：均由具有5年以上新生兒科工作經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士完成，且均接受了為期3個(gè)月的院內(nèi)培訓(xùn)，并獲得PICC穿刺資質(zhì)；②數(shù)據(jù)收集：在充分查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一；研究實(shí)施前對(duì)數(shù)據(jù)收集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)行資料收集；具體實(shí)施中要求護(hù)士將所獲得的資料及時(shí)記錄在PICC護(hù)理記錄單和此次研究相關(guān)記錄表上；③數(shù)據(jù)錄入：數(shù)據(jù)資料雙人核對(duì)后錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)比較；采用條件Logistic回歸分析探討早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 80例早產(chǎn)兒PICC置管異位情況 見(jiàn)表1。

2.2 早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位原因的單因素分析 見(jiàn)表2。

2.3 早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生PICC導(dǎo)管異位為因變量(是設(shè)定為1，否設(shè)定為0)，將置管時(shí)早產(chǎn)兒的胎齡、日齡、體質(zhì)量、置管部位、置管時(shí)有無(wú)機(jī)械通氣、置管外露長(zhǎng)度作為自變量。自變量賦值方法：置管前有無(wú)機(jī)械通氣：1=有，0=無(wú)；置管部位：0=貴要靜脈，1=腘靜脈；胎齡、日齡、體質(zhì)量、外露長(zhǎng)度以實(shí)測(cè)值選項(xiàng)賦值。結(jié)果顯示，置管時(shí)胎齡≤32周、日齡≤3 d、體質(zhì)量≤1500 g，置管時(shí)行機(jī)械通氣、置管部位為上肢（貴要靜脈）、置管外露長(zhǎng)度＞2 cm此6項(xiàng)為早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表3。

表2 早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位原因的單因素分析

2.4 PICC導(dǎo)管置入深度與早產(chǎn)兒體質(zhì)量的相關(guān)性分析PICC置管無(wú)異位的早產(chǎn)兒置管深度與體質(zhì)量的相關(guān)性。結(jié)果可見(jiàn)，經(jīng)上肢貴要靜脈成功置管的25例患兒體質(zhì)量與置管深度呈正相 （r=0.697，P<0.001）；經(jīng)下肢腘靜脈成功置管的39例患兒體質(zhì)量與置管深度也呈正相關(guān)（r=0.811，P<0.001）。

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位的影響因素分析

3.1.1 置管靜脈 研究結(jié)果表明，在早產(chǎn)兒PICC置管中，經(jīng)貴要靜脈置管的異位發(fā)生率較經(jīng)腘靜脈置管異位發(fā)生率更高，與相關(guān)研究結(jié)果［6］一致。有研究指出，PICC置管導(dǎo)管到位率最高的前兩條靜脈分別為貴要靜脈和腘靜脈［7］，且上肢PICC置管的導(dǎo)管異位發(fā)生率較下肢更高?？赡苁且?yàn)榻?jīng)上肢貴要靜脈到達(dá)上腔靜脈，需經(jīng)過(guò)靜脈角，在夾角角度較大的情況下容易引起導(dǎo)管置入時(shí)發(fā)生異位［8］。

表1 80例早產(chǎn)兒PICC置管異位情況 ［n（%）］

表3 早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位的多因素Logistic回歸分析

3.1.2 置管時(shí)患兒體質(zhì)量與胎齡 研究結(jié)果顯示，納入研究的80例早產(chǎn)兒平均胎齡（31.0±2.2）周，平均體質(zhì)量（1488.0±380.0）g，且不同胎齡，不同體質(zhì)量早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。置管時(shí)胎齡≤32周，體質(zhì)量≤1500 g是導(dǎo)管異位的獨(dú)立影響因素之一。早產(chǎn)兒或未成熟兒是指胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒,其出生體質(zhì)量大部分在2500 g以下［9］。早產(chǎn)兒因其體質(zhì)量偏低，多數(shù)身長(zhǎng)較正常足月兒短且靜脈長(zhǎng)度也較短，間接影響了PICC置管長(zhǎng)度，從而影響導(dǎo)管異位的發(fā)生率［10］。但具體影響機(jī)制尚需進(jìn)一步探索與研究。

3.1.3 置管時(shí)患兒日齡與機(jī)械通氣情況 研究結(jié)果顯示，置管時(shí)不同日齡早產(chǎn)兒 PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），置管時(shí)日齡≤3 d是異位發(fā)生的獨(dú)立影響因素之一。置管時(shí)日齡≤3 d的患兒出生后內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，水腫較為嚴(yán)重，組織含水量高，血管走形欠清晰，易引起置管長(zhǎng)度測(cè)量偏差［11］。同時(shí)置管時(shí)行機(jī)械通氣的患兒病情一般較重，患兒體位受限，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部等動(dòng)作可能會(huì)受到影響，不利于穿刺置管時(shí)的體位擺放，繼而易出現(xiàn)導(dǎo)管異位。

3.2 PICC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度與患兒體質(zhì)量呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)上肢貴要靜脈和經(jīng)下肢腘靜脈置入PICC導(dǎo)管的患兒中，置管深度與體質(zhì)量均呈正相關(guān)（P<0.05）。但由于此次究納入的樣本例數(shù)較少，故該結(jié)果仍有待增大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒行PICC置管是目前臨床較為常用的靜脈通路維持方式，能有效減少外周靜脈穿刺次數(shù)，提高臨床治療效率［12］。正確的導(dǎo)管尖端位置是保證PICC正常使用的重要條件之一［13］，而置管后導(dǎo)管位置受到多種因素的綜合影響，能否確保導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確性是提高治療效果的前提［14］。管理層應(yīng)做好PICC?？谱o(hù)士培訓(xùn)，護(hù)士應(yīng)盡可能準(zhǔn)確評(píng)估置管長(zhǎng)度、進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，積極預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位的發(fā)生。