龔曄敏，夏 琳，羅雯懿，孫霽雯，陳 琳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

先天性心臟病，簡(jiǎn)稱先心病，其手術(shù)通常采用體外循環(huán)技術(shù)，為促進(jìn)氧合、減輕心肺功能負(fù)擔(dān)、保證重要組織和器官的供氧，患兒術(shù)后常規(guī)接受呼吸機(jī)治療［1］。為保證呼吸機(jī)的人機(jī)協(xié)調(diào)，緩解術(shù)后傷口疼痛，減少重癥監(jiān)護(hù)室中頻繁操作帶給患兒的焦慮與不適，鎮(zhèn)靜治療已成為先心術(shù)后重癥醫(yī)療與護(hù)理中不可缺少的一部分［2-4］。由于兒科患兒的生理特殊性，目前臨床使用的各類常用主觀評(píng)估量表多存在患兒年齡限制、患兒是否機(jī)械通氣、評(píng)估耗時(shí)等局限性。本研究以目前兒科主觀評(píng)估最常用且被歐洲兒童、新生兒重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)最新的兒童鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、戒斷及譫妄指南［5］推薦使用的舒適行為量表（Comfort Behavior Scale,CBS）［6］為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜行為量表（State Behavior Scale,SBS）［7］在先心術(shù)后機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜評(píng)估的臨床適用性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 量表簡(jiǎn)介

1.1 效標(biāo)量表 校標(biāo)量表采用舒適行為量表（Comfort Behavior Scale,CBS），該量表由Van等在2005年修改完成［6］，適用于 0～16 歲患兒［5］，包括 6 項(xiàng)指標(biāo)：警覺性、平靜/躁動(dòng)、呼吸反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)、肌張力、面部張力。每項(xiàng)1～5分，總分6～30分，評(píng)分≤10分為鎮(zhèn)靜過深，11～22分為鎮(zhèn)靜適度，≥23分為鎮(zhèn)靜不足。評(píng)定者間信度0.82～0.85，Cronbach's α 系數(shù)為 0.869～0.873［8］。

1.2 SBS量表 鎮(zhèn)靜行為量表 （State Behavior Scale，SBS）由波士頓兒童醫(yī)院于2006年發(fā)布，指南推薦適用年齡 6周～6歲［5］，通過與量表原作者 Martha A.Q.Curley溝通后確認(rèn)可適用于0～18歲患兒。通過對(duì)自主呼吸、咳嗽反射、外界刺激反應(yīng)、對(duì)照顧者關(guān)注度、對(duì)照顧者操作的反應(yīng)及體位改變6個(gè)方面的反應(yīng)綜合評(píng)估，評(píng)分從-3～+2分，-3分表示對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，-2分表示對(duì)傷害性刺激有回應(yīng)，-1分表示對(duì)溫和觸摸或聲音有回應(yīng)，0分表示醒著并能被安撫，1分表示焦躁并無(wú)法被安撫，2分表示焦慮不安。評(píng)定者間信度為0.723［9］。

2 量表評(píng)價(jià)方法

2.1 量表評(píng)估對(duì)象 采用方便抽樣法，選取收治于本院先心病術(shù)后行機(jī)械通氣的患兒，呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力調(diào)節(jié)容量控制模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1個(gè)月～16歲，返回心胸外科監(jiān)護(hù)室＞2 h，存在自主呼吸，采用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案（舒芬太尼+托烷司瓊）。因部分患兒存在肌張力、面部張力、對(duì)外界反應(yīng)等多個(gè)項(xiàng)目無(wú)法評(píng)估，無(wú)法使用主觀量表進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估故予以排除。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒矯正月齡＜1個(gè)月，足月小樣兒；肌張力、神經(jīng)系統(tǒng)異常；持續(xù)使用肌松藥物；循環(huán)、病情不穩(wěn)定，血壓低于正常低限或臨床要求低限10%，嚴(yán)重心律失常，處于搶救狀態(tài)。

2.2 量表評(píng)定者間信度評(píng)價(jià) 2017年10—11月，進(jìn)行SBS量表評(píng)定者間信度數(shù)據(jù)采集，固定兩名課題研究者作為資料收集者，同時(shí)分別獨(dú)立對(duì)同1例患兒使用SBS量表進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估。固定數(shù)據(jù)收集時(shí)間點(diǎn)為 14：00、16：00、18：00。 數(shù)據(jù)收集前進(jìn)行患兒條碼標(biāo)記并編號(hào)，該患兒鎮(zhèn)靜數(shù)據(jù)收集完成后統(tǒng)一進(jìn)行基本信息收集。

2.3 量表一致性評(píng)價(jià)及評(píng)估界值確定 采用受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve，ROC）對(duì)CBS和SBS兩個(gè)量表測(cè)試結(jié)果的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)。比較兩個(gè)量表的評(píng)估花費(fèi)時(shí)間、鎮(zhèn)靜程度分層情況，并以CBS評(píng)分≤10為陽(yáng)性事件確定SBS的評(píng)估界值。2017年12月—2018年4月，由兩名研究小組成員作為資料收集者，1名使用CBS量表評(píng)分，1名使用SBS量表；同時(shí)分別獨(dú)立對(duì)相同的患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估，每次評(píng)估時(shí)使用手機(jī)秒表計(jì)時(shí)。數(shù)據(jù)收集前進(jìn)行患兒條碼標(biāo)記并編號(hào)，該患兒鎮(zhèn)靜數(shù)據(jù)收集完成后統(tǒng)一進(jìn)行基本信息收集。

2.4 資料收集及研究終止標(biāo)準(zhǔn) 收集資料內(nèi)容包括患兒住院號(hào)、年齡、性別、體重、診斷、手術(shù)名稱、患兒返回ICU時(shí)間。鎮(zhèn)靜數(shù)據(jù)收集觀察過程中患兒出現(xiàn)以下情況即終止研究：患兒拔除氣管插管；患兒使用肌松藥物；患兒病情發(fā)生變化（低血壓、嚴(yán)重心律失常）或需要搶救。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （intraclass correlation coefficient，ICC）分析SBS的評(píng)定者間信度；單因素方差分析CBS與SBS之間花費(fèi)時(shí)間差距；以CBS≤10為陽(yáng)性事件分別對(duì)SBS進(jìn)行ROC曲線分析，確定SBS量表的臨界值；χ2檢驗(yàn)分析CBS與SBS之間的相關(guān)性，以95%CI為精度。

3 結(jié)果

3.1 SBS評(píng)定者間信度 2017年10月—2018年4月收治于本院先心病術(shù)后行機(jī)械通氣的患兒44例，男24例，女 20例；年齡 2 個(gè)月～9歲；體重 3.7～39.4 kg；手術(shù)類型：根治術(shù)42例，減狀術(shù)2例。鎮(zhèn)靜評(píng)估共63次，進(jìn)行同測(cè)信度檢驗(yàn)。測(cè)評(píng)者A評(píng)分為（-1.41±1.51）分，測(cè)評(píng)者B評(píng)分為（-1.37±1.52）分，同測(cè)信度ICC為0.955（P＜0.001），95%CI為 0.925～0.972。

3.2 量表一致性及評(píng)估界值 以2017年12月—2018年4月收治于本院先心病術(shù)后行機(jī)械通氣的140例患兒為研究對(duì)象。其中，男83例，女57例，年齡36 d～10歲，體質(zhì)量3.3～39.4 kg；手術(shù)類型：根治術(shù)133例，減狀術(shù)7例。因病情改變、提早拔管、使用肌松藥物等情況影響，最終共收集鎮(zhèn)靜數(shù)據(jù)226次。

3.2.1 量表評(píng)估花費(fèi)時(shí)間評(píng)價(jià) CBS量表評(píng)估耗時(shí)（112.0± 10.3）s，SBS量表評(píng)估耗時(shí) （11.6 ± 1.9）s，單因素分析結(jié)果 t＝113.220，P＜0.001， 表明 CBS 量表較SBS量表在臨床操作中需要花費(fèi)更多時(shí)間。

3.2.2 ROC曲線分析 以評(píng)定者A的CBS評(píng)分≤10為陽(yáng)性事件分別對(duì)評(píng)定者B的SBS評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析，見圖1。曲線下面積為0.869，標(biāo)準(zhǔn)誤=0.024，95%CI為 0.822～0.915。 曲線坐標(biāo)，見表 1。 通過曲線坐標(biāo)根據(jù)約登指數(shù)求最佳臨界值，探索鎮(zhèn)靜適度與鎮(zhèn)靜過深的臨界值為-1，靈敏度為0.922，1-特異度為0.316。

圖1 ROC曲線分析

表1 曲線坐標(biāo)

3.2.3 兩個(gè)量表鎮(zhèn)靜深度分層比較 見表2。

表2 兩個(gè)量表鎮(zhèn)靜深度分層比較 （N=226）

4 討論

4.1 心胸外科鎮(zhèn)靜評(píng)估工具的重要性 先心術(shù)后有效的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛可降低患兒對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，也可以協(xié)調(diào)人機(jī)同步，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［10］，因此，適度鎮(zhèn)靜是小兒先心術(shù)后監(jiān)護(hù)的重要組成部分。研究顯示［11］，目前66.6%的兒科心臟監(jiān)護(hù)室依靠臨床護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)判斷患兒鎮(zhèn)靜深度。本研究發(fā)現(xiàn)，60.2%～67.3%的術(shù)日患兒處于鎮(zhèn)靜過深的狀態(tài)，與相關(guān)研究一致［12］，該現(xiàn)象主要由于鎮(zhèn)靜過深較鎮(zhèn)靜不足更具有隱蔽性，不易被臨床發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致臨床患兒易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過深的狀態(tài)，因此，如何準(zhǔn)確判斷鎮(zhèn)靜深度更依賴于具有良好信、效度的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具及正確使用。

4.2 SBS鎮(zhèn)靜評(píng)估量表的評(píng)價(jià)

4.2.1 SBS鎮(zhèn)靜評(píng)估可信度高 兒科患兒因?yàn)椴煌挲g段的生長(zhǎng)發(fā)育，理解表達(dá)不同導(dǎo)致各類主觀鎮(zhèn)靜評(píng)定量表存在局限，大部分量表設(shè)置最初僅限定適用于部分年齡患兒。本研究中，SBS量表的評(píng)定者間信度為ICC=0.955，P＜0.01， 證實(shí)了在 1個(gè)月～16歲患兒中，不同的評(píng)定者使用SBS量表具有良好的一致性；較指南推薦6周～6歲的范圍更大，幾乎覆蓋所有年齡段患兒。

4.2.2 SBS對(duì)鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估可靠 國(guó)內(nèi)外大量研究［8,13-14］證實(shí)，CBS量表在評(píng)估兒科重癥鎮(zhèn)靜，尤其是在機(jī)械通氣患兒上具有良好的信效度，但因其評(píng)估繁復(fù)，花費(fèi)耗時(shí)導(dǎo)致臨床護(hù)理工作負(fù)擔(dān)加重且無(wú)法做到實(shí)時(shí)評(píng)估。因此，CBS量表僅僅被廣泛用于鎮(zhèn)靜科研及與客觀鎮(zhèn)靜指標(biāo)如腦電描記術(shù)等［15］對(duì)比研究，而無(wú)法深入至臨床實(shí)際工作。本研究證實(shí)，SBS對(duì)于鎮(zhèn)靜過深的評(píng)估上有較好的敏感度（0.922），在與CBS量表進(jìn)行患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)比對(duì)中χ2=2.874，P=0.238，表明SBS量表可以可靠地評(píng)估出患兒的鎮(zhèn)靜深度。因此，SBS量表可以作為先心術(shù)后機(jī)械輔助通氣患兒可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具。

4.2.3 SBS鎮(zhèn)靜評(píng)估耗時(shí)短且便于反復(fù)評(píng)估 研究顯示［16］，在已經(jīng)提供成人鎮(zhèn)靜評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)的成人重癥監(jiān)護(hù)室中，鎮(zhèn)靜量表的使用率僅為60%左右，主要原因可能為擔(dān)心加重臨床工作量及未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。因此，評(píng)估快速、易于反復(fù)評(píng)估是實(shí)際臨床應(yīng)用的關(guān)鍵因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，CBS量表平均耗時(shí)（112.0±10.3）s，SBS量表評(píng)估平均耗時(shí)（11.6±1.9）s，數(shù)據(jù)分析證實(shí)，用時(shí)存在顯著差異。因此，SBS量表臨床實(shí)際操作速度更快，較CBS量表對(duì)醫(yī)護(hù)工作量的影響更小［17-19］。

5 小結(jié)

適度鎮(zhèn)靜是小兒先心術(shù)后監(jiān)護(hù)的重要組成部分［20］。SBS量表適合先心術(shù)后機(jī)械通氣患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)估，值得臨床推廣應(yīng)用。