張進(jìn)偉，朱 彪，陳立頂

（泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 泰州 225300）

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指肩部在做前屈、內(nèi)旋、外展等動(dòng)作的時(shí)候，引起疼痛、功能受限等臨床癥候群總稱[1]；肩峰下間隙狹窄可引起肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊、摩擦，導(dǎo)致肩峰下滑囊、肌腱袖無菌性炎癥、撕裂及大結(jié)節(jié)局部骨囊性變，均可引起本癥候群[2]。Neer 在1972 年首次提時(shí)間出本病。本文旨在解讀SAIS 的MRI 的相關(guān)表現(xiàn)，來提高本病的診斷及早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，為臨床提供早期干預(yù)及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015 年1 月—2018 年12 月間在本院經(jīng)影像學(xué)及臨床檢查的35 例SAIS 的患者的MRI 圖像進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)近期相關(guān)文獻(xiàn)資料；35 例SAIS 患者，其中男20 例，女15 例；年齡25 ～75 歲；右肩25 例，左肩10 例；35 例患者無明顯外傷病史，以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛不適為主訴，持續(xù)數(shù)周及數(shù)年不等；Neer 征陽性，Hawkins-Kennedy 征陽性，Jobe 實(shí)驗(yàn)陽性及疼痛弧實(shí)驗(yàn)陽性；35例患者中30 例行關(guān)節(jié)鏡下治療，肩峰成形術(shù)、喙肩韌帶及肩峰下滑囊切除術(shù)、肩袖修補(bǔ)術(shù)，5 例行內(nèi)科保守治療。

1.2 檢查方法

GE Signa Excite 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，肩關(guān)節(jié)專用線圈，行軸位、矢狀位及平行于岡上肌肌腱的斜冠狀位掃描，序列采用T1WI，T2WI，T2-FS，PD-FS；T2WI 選用長(zhǎng)TE ＞60ms 避免魔角效應(yīng)，并加用脂肪抑制增加對(duì)比度；層厚4mm，層間距0.5mm。

1.3 測(cè)量數(shù)據(jù)

肩肱間距：肩峰下緣與肱骨頭最短間距；肩峰傾斜度：肩峰與岡上肌肌腱間夾角；肩峰指數(shù)：肩峰外緣至關(guān)節(jié)盂外緣距離與肱骨頭外緣至關(guān)節(jié)盂外緣距離比值：肩峰包被岡上肌投影比值：肩峰內(nèi)外側(cè)緣水平投影與岡上肌止點(diǎn)至肩峰內(nèi)側(cè)緣垂直線間距比值；后兩項(xiàng)比值間接反映肩峰包被岡上肌肌腱程度。

1.4 觀察病變影像特征

包括肩峰邊緣、肱骨頭表面光滑程度，肩峰下軟組織信號(hào)，肌腱袖的完整性，肩關(guān)節(jié)周圍滑膜囊有無積液。

2 結(jié)果

2.1 35 例病例，20 例為Ⅲ型肩峰，12 例為Ⅱ型肩峰，3 例為Ⅰ型肩峰，35 例病例肩峰邊緣均不同程度變尖、骨質(zhì)增生，肱骨結(jié)節(jié)表面關(guān)節(jié)面軟骨缺損，軟骨下不同程度囊性變。

2.2 35 例病例肩峰- 肱骨間隙在0.5 ～1.0cm 之間，肩峰傾斜度＞10°，肩峰指數(shù)＞0.7，肩峰包被岡上肌投影比值＞0.7。對(duì)于各數(shù)據(jù)的測(cè)量，宜在T1WI 序列測(cè)量。

2.3 35 例均伴肩關(guān)節(jié)肌腱袖損傷，程度為Ⅰ～Ⅲ期損傷，以岡上肌肌腱為主，岡上肌腱信號(hào)增高，表面不連續(xù)變薄及撕裂（圖1 ～3）。

喙肩韌帶厚度增厚。肩關(guān)節(jié)周圍滑膜增厚，肩峰下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊及三角肌下滑囊積液（圖2、3），肱二頭肌長(zhǎng)頭腱周圍積液，尤以肩峰下及喙突下滑膜囊積液多見。T2-FS 序列測(cè)量喙肩韌帶厚度、岡上肌腱厚度。

圖2：Ⅱ期：岡上肌肌腱高信號(hào)超過肌腱的半層，肩峰下滑膜囊積液。

圖3：Ⅲ期：肩峰變尖，肱骨結(jié)節(jié)表面毛糙，關(guān)節(jié)面下不同程度的囊性改變，岡上肌肌腱不全撕裂，肩峰下、三角肌下滑膜囊的積液。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致SAIS 的發(fā)生主要因素與解剖因素及頻繁過頂運(yùn)動(dòng)有關(guān)；解剖因素在SAIS 的發(fā)生過程中占主導(dǎo)[3-5]，各種原因所致肩峰下通道，即喙肩弓與肱骨結(jié)節(jié)及肱骨頭間隙變窄可導(dǎo)致SAIS 的發(fā)生，引起肩關(guān)節(jié)功能受限；肩峰包饒岡上肌的面積越大，第二肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)摩擦阻力越大，肩峰下滑囊發(fā)生無菌性炎癥水腫，而肩峰下滑囊的炎癥波及神經(jīng)末梢，引起肩關(guān)節(jié)疼痛[6]；肩峰傾斜度及弧度越小，肩峰邊緣與肱骨結(jié)節(jié)撞擊發(fā)生過程越短，上舉及過頂運(yùn)動(dòng)受限；Neer 將其分為兩大類一為岡上肌出口撞擊，另一為非岡上肌出口撞擊；病理過程分為三期：Ⅰ期為肩袖及肩峰下滑膜水腫、出血；Ⅱ期為肩袖的纖維化、炎性水腫；Ⅲ期為肩峰骨刺形成、肱骨結(jié)節(jié)表面的囊性變及肩袖的不同程度撕裂；由于各期的病理過程不同導(dǎo)致在影像學(xué)上表現(xiàn)也不同，因此各種影像檢查對(duì)于SAIS 的診斷側(cè)重點(diǎn)不同。

3.2 影像學(xué)檢查

3.2.1 X 線平片 X 線平片所顯示的SAIS，多為Ⅱ～Ⅲ期病變，以Ⅲ型肩峰多見或肩峰邊緣骨質(zhì)增生變尖，軟組織鈣化，肩峰下間隙狹窄，岡上肌出口位可以顯示肩峰形態(tài)及肱骨頭表面的情況，對(duì)于軟組織因素所致肩峰下間隙變窄不能顯示，因此早于Ⅰ期的SAIS 診斷困難，并且平片的非骨性組織分辨率差，肩關(guān)節(jié)正位圖像重疊，圖像放大率對(duì)于判斷肩峰下狹窄程度存在誤差。

3.2.2 CT 檢查+ 關(guān)節(jié)造影 三維重建后對(duì)于肩峰、肱骨結(jié)節(jié)、肱骨頭及肩鎖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的顯示較X 平片更為清晰，并且結(jié)合造影檢查對(duì)于肌腱袖的撕裂及撕裂口可以明確診斷，但造影是有創(chuàng)性的檢查，單一的C T 檢查，對(duì)于肌腱袖變性程度、病理分期診斷價(jià)值有限。

3.2.3 MRI 檢查 MRI 具有較高的組織分辨率，可任意方位檢查，多序列成像，對(duì)于肩關(guān)節(jié)周圍各組數(shù)據(jù)的測(cè)量避免了體位所致誤差，因此是肩關(guān)節(jié)首選檢查。PD-FS 及T2-FS 對(duì)于關(guān)節(jié)面軟骨局限性的缺損，肌腱袖的損傷程度可以精確的顯示及測(cè)量[7-8]，清晰反應(yīng)肩峰下滑膜水腫，滑膜囊積液；Ⅰ期表現(xiàn)以肩峰下軟組織腫脹為主，表現(xiàn)為T1 低等信號(hào)，T2-FS 高信號(hào)為主，岡上肌肌腱的水腫，連續(xù)性完整，無明顯中斷；Ⅱ期可見肩峰下軟組織的不同程度纖維化，肌腱袖高信號(hào)超過肌腱的半層，鄰近滑膜囊及肌筋膜水腫，T2-FS 信號(hào)增高；Ⅲ期可見肩峰變尖，骨皮質(zhì)增厚及骨贅的形成，肱骨結(jié)節(jié)表面毛糙，關(guān)節(jié)面下不同程度的囊性改變，肌腱袖不同程度的撕裂，肩峰下、喙突下、三角肌下等滑膜囊的積液；Ⅰ、Ⅱ期SAIS 的骨性結(jié)構(gòu)顯示及各項(xiàng)數(shù)據(jù)的測(cè)量，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要，往往可以減緩病變發(fā)展到Ⅲ期的時(shí)間。在SAIS 的發(fā)生預(yù)測(cè)上肩峰傾斜度、肩峰指數(shù)及肩峰包被岡上肌投影比值價(jià)值更大[9]，肱骨頭與肩峰形成的關(guān)節(jié)（第二肩關(guān)節(jié)）運(yùn)動(dòng)空間越大[10]，摩擦及撞擊力度也會(huì)相對(duì)較小，因此可以在解剖層面上預(yù)測(cè)SAIS 的可能發(fā)生。

綜上，SAIS 各病理分期在不同影像學(xué)上的表現(xiàn)各異；X 線對(duì)于軟組織鈣化以及骨的增生、表面的磨損等改變能有效評(píng)估；CT 對(duì)于肌腱和關(guān)節(jié)構(gòu)成骨的顯示有價(jià)值，關(guān)節(jié)造影雖然可以顯示肩袖的撕裂，但屬于有創(chuàng)性檢查；X線及CT 所顯示病變階段以Ⅱ～Ⅲ期為主，對(duì)于早期或預(yù)判SAIS 的發(fā)生診斷，MRI 檢查更具有優(yōu)越性，在各項(xiàng)影像檢查所測(cè)得的數(shù)據(jù)，以MRI 所測(cè)得結(jié)果更加接近真實(shí)的解剖，可以評(píng)估發(fā)生SAIS 的風(fēng)險(xiǎn)及SAIS 的各期病理的大體表現(xiàn)，為治療及前期干預(yù)提供依據(jù)。