闕怡琳，李丹陽*，張 婧

QUE Yilin1，LI Danyang1*，ZHANG Jing2

女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征（female athlete triad，F(xiàn)AT）是指女性運(yùn)動(dòng)員身上出現(xiàn)的可利用能量（EA）、月經(jīng)功能和骨密度3種相關(guān)特征異常的表現(xiàn)，臨床上具體表現(xiàn)為飲食紊亂（飲食障礙）、閉經(jīng)（月經(jīng)失調(diào)）、骨質(zhì)疏松（骨量低）等一系列相關(guān)疾?。∟attiv et al.，2014）。FAT是從最佳EA、月經(jīng)正常、最佳骨骼健康的狀態(tài)逐漸過渡到EA減少（飲食紊亂）、亞臨床月經(jīng)失調(diào)和骨量降低的亞臨床病理狀態(tài)，最后導(dǎo)致EA低（飲食障礙）、功能性下丘腦閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重病理狀態(tài)（圖1）。通常認(rèn)為，女運(yùn)動(dòng)員或規(guī)律參與體育鍛煉的女性，凡患有FAT中1種或1種以上者，均可視為該綜合征的潛在風(fēng)險(xiǎn)人群。

1992年美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）首次提出FAT，具體包括進(jìn)食障礙、閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松。1997年，ACSM發(fā)布FAT立場聲明。2007年，ACSM更新了FAT定義，即包括EA、月經(jīng)功能和骨骼健康3方面相互影響而出現(xiàn)的異常癥狀，并更新其立場聲明。2014年，女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征聯(lián)合會(huì)（Female Athlete Triad Coalition）針對(duì)FAT診斷、治療和重返賽場發(fā)布了聯(lián)合聲明，獲得ACSM、美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）和美國國家骨骼健康聯(lián)合會(huì)（NBHA）認(rèn)可。美國大學(xué)體育協(xié)會(huì)（NCAA）也在該聯(lián)合聲明的基礎(chǔ)上發(fā)布了系列叢書以宣傳FAT診斷和重返賽場指南（Sherman et al.，2014）。同年，國際奧委會(huì)（IOC）發(fā)出聯(lián)合聲明，提出全新的概念——運(yùn)動(dòng)中的相對(duì)能量缺失（relative deficiency in sport，RED-S），認(rèn)為FAT對(duì)人體生理功能、健康狀況和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的影響同樣發(fā)生在男性運(yùn)動(dòng)員身上（Mountjoy et al.，2014）（圖2），而該觀點(diǎn)的提出引起了學(xué)術(shù)界的爭議。De Souza等（2014）指出，以RED-S為軸心建立的中心輻射模型是對(duì)近30年來FAT研究的錯(cuò)誤解讀：1）運(yùn)動(dòng)中RED-S這一概念的提出本身就是對(duì)FAT中EA的誤解，EA并不是能量平衡概念中的能量失衡，它是身體在適應(yīng)長期能量失衡狀態(tài)后產(chǎn)生的一種病理性能量平衡狀態(tài)（Burke et al.，2011）；2）RED-S模型中的各個(gè)組成部分都是看似分散的生理系統(tǒng)、功能和機(jī)制，但有大量研究證明，這些生理系統(tǒng)、功能和機(jī)制在人體中緊密聯(lián)系且相互產(chǎn)生協(xié)同或抵抗作用；3）RED-S在男性、非白種人以及殘疾人中的相關(guān)研究較少，不足以支撐其概念的提出及模型建立（De Souza et al.，2014）。2018年，IOC更新了FAT立場聲明，對(duì)男動(dòng)員中存在的相對(duì)能量缺乏進(jìn)行了相關(guān)循證研究，認(rèn)為EA缺乏導(dǎo)致的雄性激素的減少是影響其運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的主要原因之一（Mountjoy et al.，2018）。由于關(guān)于男性、非白種人及殘疾人的三聯(lián)征研究仍需長期的循證積累，不建議采用RED-S模型及其指南。綜上，本研究僅針對(duì)FAT相關(guān)組成部分，即EA、飲食紊亂（障礙）、生殖健康和骨骼健康的研究現(xiàn)狀展開討論。

1 FAT患病率及危害

Gibbs等（2013）對(duì)FAT患病率的調(diào)查顯示，F(xiàn)AT中的3種疾病在高中、大學(xué)和競技運(yùn)動(dòng)員中的患病率為0%～16%，其中的2種疾病患病率為3%～27%，其中1種疾病的患病率為16%～60%。有研究表明，飲食紊亂在競技運(yùn)動(dòng)員中的患病率是6%～42%，具體取決于項(xiàng)目種類，在例如藝術(shù)體操、長跑、游泳、舞蹈和潛水等強(qiáng)調(diào)瘦體重的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中，大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員患病率為2%～20%，精英運(yùn)動(dòng)員患病率為 21%～42%（Joy et al.，2016；Reinking et al.，2005；Shriver et al.，2016；Sundgot-Borgen et al.，2004；Torstveit et al.，2008）；飲食紊亂在所高中生運(yùn)動(dòng)員中患病率達(dá)20%（Nichols et al.，2006，2007）。此外，約32%的女性運(yùn)動(dòng)員都存在致病性減重行為，例如，催吐、使用瀉藥和利尿劑等（Bonci et al.，2008；Rosen et al.，1986）。Logue等（2018b）進(jìn)行的大樣本研究調(diào)查指出，愛爾蘭競技運(yùn)動(dòng)員和休閑運(yùn)動(dòng)女性的飲食紊亂風(fēng)險(xiǎn)為40%，其中，國際級(jí)別運(yùn)動(dòng)員和省隊(duì)級(jí)別運(yùn)動(dòng)員的飲食紊亂風(fēng)險(xiǎn)分別為休閑運(yùn)動(dòng)女性的1.7、1.8倍。Thein-Nissenbaum等（2012）對(duì)高中女運(yùn)動(dòng)員的調(diào)查顯示，患有月經(jīng)不調(diào)的高中女運(yùn)動(dòng)員占19.7%，患有肌肉骨骼損傷的高中女運(yùn)動(dòng)員占63.1%，而月經(jīng)不調(diào)的高中女運(yùn)動(dòng)員患有肌肉骨骼損傷的概率比月經(jīng)正常的高中女運(yùn)動(dòng)員要高。低骨密度在積極運(yùn)動(dòng)女性中的患病率如下：Z值≤-2.0 SD占0%～15%，Z值=-1.0～-2.0 SD占0%～40%（Gibbs et al.，2013）；此外，青少年女運(yùn)動(dòng)員中Z值＜-1.0 SD占40%（Barrack et al.，2008）。無論在大眾健身還是競技體育領(lǐng)域，F(xiàn)AT都是亟待解決的問題。然而，Mukherjee等（2016）的研究調(diào)查顯示，教練員對(duì)FAT的負(fù)面影響了解不足，甚至知之甚少，因此，本節(jié)將就FAT的負(fù)面影響展開討論。

圖1 FAT組成部分示意圖（De Souza et al.，2014）Figure 1. Graphic Representation of the Three Spectrums that Comprise the FAT

1.1 EA降低

EA降低（飲食紊亂/障礙）會(huì)對(duì)女性生理和心理健康產(chǎn)生不利影響。長期遭受低EA的運(yùn)動(dòng)員可能會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良（包括貧血）、慢性疲勞、焦慮抑郁的狀況，并增加感染和疾病的風(fēng)險(xiǎn)。EA降低的生理和醫(yī)學(xué)并發(fā)癥涉及到心血管系統(tǒng)、腸胃系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。同時(shí)，EA降低伴隨的脂肪和糖類物質(zhì)缺乏會(huì)導(dǎo)致激素及代謝異常、不良的血脂檢查結(jié)果和內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加（Dusting et al.，1998；Rickenlund et al.，2005）。此外，飲食障礙產(chǎn)生的后果可危及生命，10%的神經(jīng)性厭食者可因饑餓、心跳停止、抑郁等其他并發(fā)癥致死。飲食障礙還是一種遺傳性的家庭心理疾病，患者的行為將嚴(yán)重影響家屬（特別是女性家屬）的飲食選擇和體重控制。

1.2月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)

月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)會(huì)對(duì)女性生理和心理健康產(chǎn)生不利影響。長期的月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)將影響女性的生殖健康，同時(shí)產(chǎn)生如焦慮、抑郁、自我認(rèn)知失常等心理疾病（Nappi et al.，2003）。此外，對(duì)于女運(yùn)動(dòng)員來說，月經(jīng)失調(diào)可能會(huì)影響訓(xùn)練計(jì)劃的制定，對(duì)月經(jīng)失調(diào)癥狀的關(guān)注與焦慮也會(huì)影響其在賽場上的競技表現(xiàn)。

1.3 骨骼健康問題

骨結(jié)構(gòu)改變會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力性骨折風(fēng)險(xiǎn)的提升。額外的風(fēng)險(xiǎn)因素包括月經(jīng)失調(diào)、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)、潛在的骨骼健康問題、低身體質(zhì)量指數(shù)、骨折早齡化以及飲食心理病理學(xué)。骨峰值平均在女性19歲時(shí)產(chǎn)生（Baxter-Jones et al.，2011），青春期是FAT多發(fā)期，此時(shí)EA降低和月經(jīng)紊亂會(huì)影響骨峰值的出現(xiàn)，增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和應(yīng)力性骨折風(fēng)險(xiǎn)。此外，雌激素對(duì)血液鈣攝入和骨骼沉積物的升高至關(guān)重要，而黃體酮有利于雌激素在多種機(jī)制中的作用（Seifert-Klauss et al.，2012）。即使是靜息水平的雌激素/黃體酮紊亂（臨床表現(xiàn)為EA降低下的排卵期紊亂），也可能對(duì)骨骼造成不良影響（Li et al.，2014）。并且，丟失的骨密度是不可逆的，這對(duì)女性終生骨骼健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

圖2 運(yùn)動(dòng)中RED-S對(duì)健康及運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的影響（Mountjoy et al.，2014）Figure 2. Health Consequences of RED-S

1.4 運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降

與EA降低相關(guān)的功能性損傷包括病毒性疾病的更廣泛流行（Hagmar et al.，2008）、運(yùn)動(dòng)損傷、訓(xùn)練適應(yīng)及運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的下降。如前所述，EA降低可嚴(yán)重影響肌肉質(zhì)量，月經(jīng)失調(diào)將影響訓(xùn)練計(jì)劃制定，骨量低會(huì)增加應(yīng)力性骨折風(fēng)險(xiǎn)。此外，一些患有飲食紊亂/飲食障礙的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行極端的體重控制方法（禁食、催吐等），對(duì)健康和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)都會(huì)產(chǎn)生極大的傷害。例如，脫水導(dǎo)致的血容量減少和熱疾病的發(fā)生、電解質(zhì)失衡導(dǎo)致的低血鉀癥，以及胃腸道問題，包括催吐導(dǎo)致的食道炎和食管穿孔等。

2 FAT產(chǎn)生的可能原因

2.1 EA低

EA的定義為機(jī)體所攝入除去運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練消耗所剩下能支持身體機(jī)能和生理活動(dòng)（成長發(fā)育、免疫功能、移動(dòng)、體溫調(diào)節(jié)等）的能量，它是機(jī)體攝入的能量減去去脂體重（FFM）運(yùn)動(dòng)消耗的能量計(jì)算得出的差值。一個(gè)健康成年人每日的FFM運(yùn)動(dòng)能量消耗為45 kcal·kg-1（Mountjoy et al.，2014）。Wade等（1992）認(rèn)為，為了保證人體所需基本代謝活動(dòng)，機(jī)體在EA低的情況下會(huì)盡量儲(chǔ)存能量、增加底物，使生殖和代謝功能產(chǎn)生適應(yīng)，即在能量供應(yīng)不足的情況下，身體啟動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制并對(duì)能量進(jìn)行重新分配，將有限的能量供給分配到對(duì)其而言最重要的代謝活動(dòng)中（如體溫調(diào)節(jié)、細(xì)胞修護(hù)和移動(dòng)），而相對(duì)不太重要的功能（如生長發(fā)育、生殖功能）則會(huì)因能量不足受到影響。需要強(qiáng)調(diào)是，EA低并不意味著能量負(fù)平衡，它是一種病理狀態(tài)下的能量平衡（Burke et al.，2011）。當(dāng)身體EA降低，并持續(xù)減少能量攝入或增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)，身體系統(tǒng)會(huì)通過減少相應(yīng)的能量消耗產(chǎn)生適應(yīng)，導(dǎo)致一系列的激素、代謝、功能特征紊亂。De Souza等（2017）提出，身體在最大限度地儲(chǔ)存能量時(shí)，一些代謝指標(biāo)會(huì)發(fā)生變化，例如，靜息代謝率（RMR）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、類胰島素1號(hào)增長因子（IGF-1）、瘦素、胃饑餓素、多肽YY、皮質(zhì)醇等。盡管這些研究探究了EA降低時(shí)生化指標(biāo)的變化，但生化指標(biāo)變化能否直接說明EA降低仍待考察。De Souza等（2007b）指出，與月經(jīng)正常的女性相比，月經(jīng)失調(diào)的女性的RMR和TT3更低，并且這在積極進(jìn)行體力活動(dòng)的普通女性和女運(yùn)動(dòng)員身上都有體現(xiàn)。De Souza等（2007b）根據(jù)實(shí)驗(yàn)室測量的RMR和臨床診斷的月經(jīng)失調(diào)后提出，RMR和TT3的降低程度可以反映月經(jīng)失調(diào)的嚴(yán)重程度，并提出兩者之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。Williams等（2015）選取年輕久坐女性進(jìn)行為期3個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，首次證實(shí)了能量缺失與月經(jīng)失調(diào)的關(guān)系：不同程度的能量缺失只能預(yù)測月經(jīng)失調(diào)的頻率，而與其嚴(yán)重程度無關(guān)。后續(xù)可加強(qiáng)能量缺失和月經(jīng)失調(diào)方面的實(shí)證研究，建議時(shí)間跨度為3個(gè)月或以上，以便更好觀察兩個(gè)變量間的交互影響。

EA降低的臨床表現(xiàn)之一是飲食紊亂。飲食紊亂通常開始于較為適當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣，例如，健康膳食伴隨的偶爾極端節(jié)食，這個(gè)過程結(jié)束于臨床診斷出的進(jìn)食障礙（神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性暴食癥）（Mountjoy et al.，2014）。NCAA出版的FAT教練員手冊(cè)中提出，飲食紊亂通常伴隨的生理癥狀為：閉經(jīng)、缺水、胃腸問題、低體溫癥、應(yīng)力性骨折、體重快速減輕、肌痙攣/肌無力/肌疲勞、牙齒/牙齦問題等。飲食紊亂通常伴隨的心理癥狀為：焦慮/抑郁、主觀認(rèn)為自己肥胖、試圖過度訓(xùn)練、如廁頻繁、注意力不集中、對(duì)飲食和體重的過度關(guān)注、避開飯局、使用瀉藥/節(jié)食藥/利尿劑/灌腸劑等（Sherman et al.，2018）。

盡管飲食紊亂是EA減少的因素之一，但錯(cuò)誤地制定快速減肥方案，或在無法跟蹤記錄能量攝入的情況下完成高強(qiáng)度負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，也會(huì)導(dǎo)致EA的降低（Mountjoy et al.，2014）。設(shè)定點(diǎn)理論認(rèn)為，神經(jīng)、激素和酶整體發(fā)揮協(xié)同作用，使體重維持在一個(gè)基因決定的范圍，該體重范圍即為設(shè)定點(diǎn)（調(diào)定點(diǎn)）。任何改變體重使之偏離設(shè)定點(diǎn)的嘗試，都會(huì)使身體啟動(dòng)一系列的激素反應(yīng)，包括代謝增強(qiáng)或減弱、饑餓感或飽腹感增強(qiáng)或減弱（Bushman，2017）。如果一個(gè)人長期通過低能量攝入或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)來減重，其體重設(shè)定點(diǎn)就會(huì)逐漸下降，且身體會(huì)適應(yīng)這一狀態(tài)而不做抵抗（Dokken et al.，2007）。與此同時(shí)，身體將會(huì)啟動(dòng)另一機(jī)制，即降低EA。在大眾健身中，有的健身教練員通常會(huì)給健身會(huì)員制定短期快速減肥方案和極端的營養(yǎng)方案，以快速達(dá)到極端減肥效果。在競技體育中，這種現(xiàn)象經(jīng)常在體重/體型敏感型等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中出現(xiàn)，如長跑、健身健美、藝術(shù)體操、拳擊武術(shù)等。這類項(xiàng)目的教練員通常采用賽季減重的方式來獲得更好的體型或更輕的重量級(jí)，以減重為目的的飲食加上備賽時(shí)高強(qiáng)度的訓(xùn)練，無疑會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員EA低的狀態(tài)發(fā)生。因此，EA降低的總體產(chǎn)生原因有：1）飲食紊亂/障礙造成的能量攝入不足；2）過度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生的能量消耗。

2.1.1 飲食紊亂/障礙

飲食紊亂/障礙是一種受生理、行為、心理等因素共同影響的疾病，通常起源于禁食或限制卡路里以參加追求瘦體型的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，例如，耐力運(yùn)動(dòng)（長跑，鐵人三項(xiàng)等）、重競技運(yùn)動(dòng)（武術(shù)、摔跤、拳擊等）、追求身材輕瘦的運(yùn)動(dòng)/舞蹈（芭蕾、藝術(shù)體操等），其產(chǎn)生機(jī)制可以從生物學(xué)、心理學(xué)因素展開分析。

1）生物學(xué)因素：美國精神病學(xué)會(huì)對(duì)飲食障礙的遺傳因素進(jìn)行了闡述，指出飲食障礙患者的直系親屬或與其共同生活的個(gè)體患飲食障礙的風(fēng)險(xiǎn)更大（American Psychiatric Association，1994）。Klump（2014）指出，青春期明顯上升的女性體內(nèi)卵巢激素水平（尤其是雌激素）可能會(huì)增加飲食障礙的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，這與雌激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄導(dǎo)致蛋白合成的影響有關(guān)。同時(shí)，Klump（2014）的研究表明，由于雌激素產(chǎn)生的特殊影響，青春期遺傳風(fēng)險(xiǎn)的增加僅針對(duì)女孩而非男孩。此外，Kessler等（2016）從神經(jīng)生物學(xué)角度指出，飲食障礙中的暴食癥可能與皮質(zhì)醇信號(hào)通路調(diào)節(jié)動(dòng)機(jī)和沖動(dòng)控制的適應(yīng)不良有關(guān)。產(chǎn)生飲食紊亂/障礙的兩個(gè)關(guān)鍵因素是饑餓感和飽腹感，而大腦中的某些部位（如下丘腦）會(huì)對(duì)饑餓感和飽腹感產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，Epling等（1983）認(rèn)為，這種調(diào)節(jié)與兩種中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，由于激烈運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增多，加速糖原和脂肪分解，也就是說激烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致產(chǎn)生飽腹感（食欲下降），從而產(chǎn)生飲食紊亂/障礙。Epling等（1983）早在1983年就提出了運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的神經(jīng)性厭食模型，認(rèn)為激烈的運(yùn)動(dòng)會(huì)抑制食欲，并稱75%的神經(jīng)性食欲降低是由運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的，但該實(shí)驗(yàn)對(duì)象為大鼠，尚未在人體中展開。

2）心理學(xué)因素：飲食紊亂被世界衛(wèi)生組織（WHO）定義為影響世界健康的嚴(yán)重心理疾病。Fernández等（2014）提出，造成飲食紊亂或飲食障礙的心理學(xué)因素可歸為兩大類：飲食選擇心理學(xué)和情緒性飲食。飲食選擇心理學(xué)理論將食物視為代表不同個(gè)體差異的心理需求，例如，對(duì)某些食物的偏愛/抵抗、健康/不健康的飲食習(xí)慣以及擔(dān)憂體型（對(duì)身材不滿）產(chǎn)生的挑食。情緒性飲食理論則指飲食行為與情緒存在關(guān)聯(lián)，任何來自外界的情緒干擾（如興奮、焦慮、緊張、抑郁等）都會(huì)影響飲食行為。影響人類行為的可變因素有來自個(gè)人、人際關(guān)系和社會(huì)環(huán)境的相關(guān)因素，影響人類行為的不可變因素為年齡、性別、種族和經(jīng)濟(jì)狀況等。所有這些可變和不可變因素均能影響個(gè)體的飲食行為并成為飲食紊亂/障礙發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。例如，運(yùn)動(dòng)員在教練員的要求下需要減重，那么其努力實(shí)現(xiàn)、堅(jiān)持的個(gè)性特點(diǎn)將會(huì)發(fā)揮輔助作用，持續(xù)攝取低熱量飲食或堅(jiān)持高強(qiáng)度訓(xùn)練，這些都可能增加飲食紊亂/障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，當(dāng)今的社會(huì)文化主流是“以瘦為美”，媒體將“瘦”與美或其他積極特征同化（如自律等），對(duì)女性身材的過高期望導(dǎo)致了不少女性不得不采取急功近利的減重方式，“節(jié)食”“戒糖戒油”等生活方式可能是以犧牲健康為代價(jià)，成了飲食紊亂的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.1.2 過度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

Nieman等（1994）提出的經(jīng)典J型曲線描述了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，研究指出，當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度/負(fù)荷過高超過臨界值時(shí)，疾病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。訓(xùn)練適應(yīng)的產(chǎn)生機(jī)制是生理應(yīng)激，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是引起適應(yīng)變化的刺激物，如果訓(xùn)練負(fù)荷超過了運(yùn)動(dòng)員所能承受的范圍且恢復(fù)不足，身體就會(huì)處于分解代謝大于合成代謝的狀態(tài)，此時(shí)體內(nèi)肌糖原耗竭、內(nèi)分泌變化、組織液中氨基酸不平衡、植物神經(jīng)功能紊亂、免疫功能下降，從而引起一系列生理、心理癥狀（孫衛(wèi)華，2007）。過度訓(xùn)練的定義為訓(xùn)練和（或）非訓(xùn)練壓力的積累導(dǎo)致長期的能力下降，伴隨或不伴隨適應(yīng)不良相關(guān)的生理和心理跡象和癥狀，且運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)能力的恢復(fù)可能需要數(shù)星期或數(shù)月（Meeusen et al.，2013）。過度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所產(chǎn)生的生理、心理癥狀與FAT密切相關(guān)。其中，缺乏食欲、惡心、腸胃不適、情緒不穩(wěn)定、沮喪悲傷等癥狀都是飲食紊亂/障礙的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致能量攝入不足的原因。因此，過度訓(xùn)練引起的能量過度消耗以及飲食紊亂引起的能量供應(yīng)不足是導(dǎo)致EA降低的直接原因。

2.2月經(jīng)失調(diào)/閉經(jīng)

最佳生殖健康和良好的月經(jīng)功能取決于身體充足的代謝燃料，而充足的代謝燃料則與EA密不可分（Wade et al.，1992）。Ellison等（1986）、Panter-Brick等（1993）、Jasienska等（2004）對(duì)于原始部落女性的研究表明，季節(jié)性食物供應(yīng)的能量攝入不足和長距離奔跑的高能量消耗導(dǎo)致了月經(jīng)失調(diào)和生殖能力的下降。然而，對(duì)于大多數(shù)現(xiàn)代化國家的女性而言，食物短缺和長距離奔跑的現(xiàn)象并不常見。如今，很多女性為了追求苗條身材采用限制飲食和過度運(yùn)動(dòng)的方式，自行打破EA的最佳狀態(tài)，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)頻繁發(fā)生。這類現(xiàn)象目前在強(qiáng)調(diào)瘦體重的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中青少年運(yùn)動(dòng)員發(fā)生概率較大（Warren，1980）。Loucks等（2003）通過觀察24 h促黃體生成素（LH）脈沖的變化，闡述了EA低和生殖軸抑制的關(guān)系，結(jié)果表明，當(dāng)EA 在 20 kcal·kg-1FFM·天-1與 30 kcal·kg-1FFM·天-1時(shí)抑制LH脈沖的程度相同，僅在 10 kcal·kg-1FFM·天-1時(shí)的極端能量限制時(shí)，LH脈沖才會(huì)被顯著抑制。該結(jié)果僅為運(yùn)動(dòng)性月經(jīng)失調(diào)提供生理依據(jù)，并不能準(zhǔn)確說明EA與月經(jīng)失調(diào)的關(guān)系。此后，Williams等（2015）在一系列前瞻性研究中首次證實(shí)了EA與月經(jīng)失調(diào)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，后續(xù)研究可關(guān)注長期EA低對(duì)月經(jīng)失調(diào)運(yùn)動(dòng)員的影響。

關(guān)于營養(yǎng)狀況對(duì)生殖健康的影響，目前研究多從神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)角度探討。Mantzoros等（2011）發(fā)現(xiàn)，瘦素濃度與下丘腦-垂體-性腺軸密切相關(guān)。此前也有研究指出，與月經(jīng)正常的運(yùn)動(dòng)員和久坐對(duì)照組相比，年輕閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)員的血清瘦素濃度降低與LH分泌減少相關(guān)，并且其瘦素分泌特征并不具有晝夜節(jié)律（Laughlin et al.，1997）。Hilton等（2000）也在研究中指出，是EA低而非運(yùn)動(dòng)應(yīng)激抑制了瘦素的晝夜節(jié)律和24 h平均值。后續(xù)研究應(yīng)將重點(diǎn)放在瘦素濃度的改變能否直接說明EA的改變，從而為因EA降低導(dǎo)致閉經(jīng)的患者提供篩查手段。國內(nèi)關(guān)于該方面的研究較少，李擎等（2006）在研究EA與運(yùn)動(dòng)性月經(jīng)失調(diào)的關(guān)系時(shí)對(duì)此進(jìn)行了闡述，研究主要為描述現(xiàn)象，邏輯性推理有待加強(qiáng)，后續(xù)應(yīng)在瘦素對(duì)生殖健康的影響方面作出進(jìn)一步研究?？傊斐蒄AT中的月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)）的原因很多，目前認(rèn)為體脂含量、EA、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、訓(xùn)練初始年齡、心理壓力均與之關(guān)系密切（付德榮等，2006）。

2.2.1 體脂含量

脂肪組織含有催化雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的芳香化酶，當(dāng)體脂含量過低時(shí)，雌激素代謝受到影響，此時(shí)雌激素將轉(zhuǎn)化為低效的兒茶酚胺類物質(zhì)。在月經(jīng)周期調(diào)控中，兒茶酚雌激素可抑制促性腺激素釋放激素（GnRH）和LH釋放，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。Winkler等（2016）指出，在所有月經(jīng)失調(diào)的神經(jīng)性厭食癥病史成年患者中，50%的患者在體脂百分比恢復(fù)到23%時(shí)能恢復(fù)正常的月經(jīng)功能；25%的患者在體脂百分比恢復(fù)到11%時(shí)能恢復(fù)正常的月經(jīng)功能?？梢?，體脂含量過低對(duì)月經(jīng)功能的影響存在個(gè)體差異，盡管它不是影響月經(jīng)功能的決定性因素，但它是影響月經(jīng)功能的重要因素。

2.2.2 可利用能量

當(dāng)人體EA降低時(shí)，身體會(huì)通過減少相應(yīng)的能量支出來產(chǎn)生適應(yīng)，導(dǎo)致一系列的激素、代謝、功能特征紊亂。De Souza等（2017）在報(bào)告中對(duì)FAT代謝激素、生殖激素和骨密度相關(guān)指標(biāo)變化做出了總結(jié)（圖3）。當(dāng)人體處于EA降低時(shí)，體內(nèi)總?cè)饧紫僭彼?、瘦素、胰島素樣生長因子-1等代謝激素以及LH脈沖、促卵泡素（FSH）、雌激素、黃體酮等生殖激素均處于下降狀態(tài)，這些激素的變化將直接或間接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，使促性腺激素分泌減少，從而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。Williams等（2001）等選用靈長目動(dòng)物建造運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)模型，證實(shí)增加能量攝入對(duì)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)具有逆轉(zhuǎn)作用。故可認(rèn)為，引起運(yùn)動(dòng)性月經(jīng)失調(diào)的主要根源為EA降低。

圖3 FAT的代謝激素、生殖激素和骨密度相關(guān)指標(biāo)變化（De Souza et al.，2017）Figure 3. Changes in Metabolism，Reproductive Hormones，and Bone Mineral Density Indicators of FAT

2.2.3 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷

Sawai等（2018）指出，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與月經(jīng)初潮延遲、月經(jīng)不調(diào)、營養(yǎng)不良呈正相關(guān)，而骨骼肌肉損傷與高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、高重復(fù)性訓(xùn)練方式有關(guān)。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷刺激會(huì)引起女性體內(nèi)血清睪酮的升高。血清睪酮是人體內(nèi)主要的雄激素，血清睪酮濃度平均為0.43 ng·ml-1，正常值上限為0.68 ng·ml-1，如超過0.7 ng·m1-1（等于2.44 nmol·L-1），即高睪酮血癥，或稱高雄激素血癥。高睪酮血癥與不孕、正常月經(jīng)周期的卵泡期有關(guān)，常見的臨床表現(xiàn)是月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或功能失調(diào)性子宮出血等月經(jīng)改變，不排卵、不孕等。其機(jī)制是過多的雄激素直接對(duì)抗于雌激素或負(fù)反饋于下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸（HPOU）軸，抑制下丘腦GnRH和垂體前葉激素分泌，從而引起月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。王人衛(wèi)等（2000）在研究中指出，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是對(duì)機(jī)體的一種良性適宜的刺激，而大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是引起月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)的重要因素，長期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其是力竭性運(yùn)動(dòng)也會(huì)對(duì)HPOU軸內(nèi)分泌功能將產(chǎn)生深刻的影響而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

2.2.4 心理壓力

排卵和月經(jīng)周期與下丘腦GnRH脈沖發(fā)生器的規(guī)律輸入有關(guān)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)下丘腦的調(diào)節(jié)，會(huì)影響下丘腦GnRH脈沖發(fā)生器及其靶向激素反饋機(jī)制。身體激素反饋機(jī)制的功能是維持急性應(yīng)激下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)（Homeostasis）。“Homeostasis”一詞來源于希臘語“homeo”和“stasis”，意為“同”和“穩(wěn)”。在正常條件下，身體急性應(yīng)激過后會(huì)達(dá)到與之前相同的穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)激素恢復(fù)平衡。然而，長期的應(yīng)激將使內(nèi)穩(wěn)態(tài)的設(shè)定點(diǎn)發(fā)生改變，此時(shí)身體狀態(tài)為穩(wěn)態(tài)應(yīng)變（allostasis）?！癮llostasis”一詞來源于希臘語“allo”和“stasis”，意為“變”和“穩(wěn)”。長期應(yīng)激（能量不足、心理壓力）將以犧牲生理機(jī)能為代價(jià)維持正常代謝需求，于是下丘腦功能乃至月經(jīng)功能將受到影響。Pauli等（2010）認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)是功能性下丘腦閉經(jīng)及其神經(jīng)內(nèi)分泌并發(fā)癥的變體（圖4），導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)的直接原因是下丘腦GnRH脈沖減少引起的LH和FSH的減少，間接原因是卵巢活動(dòng)和高睪酮血癥。因此，長期心理壓力是運(yùn)動(dòng)性月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)）的原因之一。

圖4 代謝應(yīng)激和心理應(yīng)激產(chǎn)生的主要神經(jīng)內(nèi)分泌改變（Pauli，2010）Figure 4. The Major NeuroendocrineAlterations Produced by the Synergistic Combination of Metabolic and Psychogenic Stress

2.2.5 缺鐵狀態(tài)

運(yùn)動(dòng)性貧血是指由于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或比賽造成單位容積血液中血紅蛋白（HGB）濃度、紅細(xì)胞數(shù)值低于正常值的現(xiàn)象。曹建民（2003）在運(yùn)動(dòng)性貧血對(duì)鐵代謝與相關(guān)指標(biāo)及其營養(yǎng)干預(yù)影響的研究中提出，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體實(shí)驗(yàn)證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致鐵代謝紊亂是運(yùn)動(dòng)性貧血發(fā)生的重要因素之一。Taymor等（1964）指出，缺鐵可導(dǎo)致子宮肌及子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈收縮不良，從而引起月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長。Russell等（2007）指出，胃酸缺乏性貧血常引起月經(jīng)失調(diào)現(xiàn)象，而實(shí)驗(yàn)表明該癥狀對(duì)充足的鐵補(bǔ)劑敏感，因此，缺鐵性貧血可能是導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)的重要原因之一。Dylan等（2017）指出，缺鐵狀態(tài)不僅會(huì)擾亂甲狀腺功能而影響人體正常代謝，還可能導(dǎo)致不孕不育以及高催乳素血癥，并與骨質(zhì)流失有關(guān)，這是由于缺鐵會(huì)抑制生長激素—胰島素樣生長因子軸功能，導(dǎo)致低氧環(huán)境下的骨吸收增加，破壞骨代謝平衡。

2.3 骨骼健康問題

女性運(yùn)動(dòng)員和積極運(yùn)動(dòng)女性的骨骼健康問題源于30歲前未達(dá)到骨量峰值、低骨密度、低容積性骨密度、骨幾何結(jié)構(gòu)退變、骨力學(xué)強(qiáng)度下降導(dǎo)致的骨脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加（Ackerman et al.，2011，2012；Barrack et al.，2014；Drinkwater et al.，1984；Mallinson et al.，2016）。Gibbs等（2014）認(rèn)為，積極運(yùn)動(dòng)的女性和女性運(yùn)動(dòng)員骨密度低的征兆通常來源于月經(jīng)初潮較晚和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較低，而這些征兆與FAT密切相關(guān)。盡管抗阻訓(xùn)練能在一定程度上提升骨量，但長期進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練并同時(shí)使用節(jié)食等控制體重手段，將會(huì)使骨骼無法獲得充足的能量以供給其生長，從而使骨代謝處于生長負(fù)平衡狀態(tài)。Nattiv等（2000）的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)力性骨折在閉經(jīng)女性運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生的概率是月經(jīng)正常女性運(yùn)動(dòng)員的2～4倍。通過傳統(tǒng)骨密度測量手段雙能X射線吸收法（DXA）發(fā)現(xiàn)，女性運(yùn)動(dòng)員和積極運(yùn)動(dòng)的女性若有月經(jīng)失調(diào)史通常會(huì)伴隨骨密度低，尤其是在腰椎和股骨頸部（Ackerman et al.，2011，2012；Barrack et al.，2014；Drinkwater et al.，1984；Mallinson et al.，2016）。Drabkin等（2017）發(fā)現(xiàn)，低骨密度、骨幾何結(jié)構(gòu)退變、骨力學(xué)強(qiáng)度下降等骨骼疾病均與飲食障礙相關(guān)。因此，應(yīng)該將女運(yùn)動(dòng)員的低骨量與FAT中其他兩個(gè)征象聯(lián)系起來，將其作為整體尋求其篩查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)及制定應(yīng)對(duì)措施。Sherman等（2006）在研究中指出，患有閉經(jīng)的年輕運(yùn)動(dòng)員常伴隨低骨密度的特征。青少年時(shí)期是骨礦物質(zhì)累積的關(guān)鍵期，其中，兒童時(shí)期（約7～8歲）與青春期中后期（約13～16歲）之間是骨量迅速增長的兩個(gè)重要時(shí)期。約在青春期末（18～20歲），人體骨骼框架基本形成，骨骼礦物質(zhì)積累達(dá)90%。約在30歲達(dá)到骨量峰值（Mountjoy et al.，2014）。張紅等（2017）認(rèn)為，如果在30歲前未達(dá)到骨量峰值，運(yùn)動(dòng)員將存在應(yīng)力性骨折和過早骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。此外，同時(shí)患有閉經(jīng)、營養(yǎng)不良導(dǎo)致的飲食紊亂或EA降低將會(huì)導(dǎo)致骨量丟失，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松（Ducher et al.，2011）。因此，關(guān)注青少年女性的骨骼健康問題是研究FAT的重要組成部分。

骨骼健康受EA狀態(tài)和生殖健康狀態(tài)的影響。如前所述，EA降低將導(dǎo)致生殖激素紊亂，而長期的生殖健康下降則會(huì)影響骨骼健康。對(duì)于青春期女性而言，長期的EA不足將導(dǎo)致無法在30歲前達(dá)到骨量峰值，從而增加其應(yīng)力性骨折和過早骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于絕經(jīng)前女性而言，EA缺乏和生殖健康下降將會(huì)抑制雌激素的分泌，使骨吸收增加，不利于骨骼生長。對(duì)于女性運(yùn)動(dòng)員和積極進(jìn)行高強(qiáng)度體育鍛煉的女性來說，長期高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致睪酮激素分泌過多，從而使雌激素分泌受到抑制。研究認(rèn)為，雌激素對(duì)骨骼產(chǎn)生有利的保護(hù)作用，其背后主要機(jī)制為雌二醇（E2）通過抑制半胱氨酸-門冬氨酸特異蛋白酶-3（caspase-3）的活化來實(shí)現(xiàn)幫助維持骨密度（Miura et al.，2004）。其他的醫(yī)學(xué)問題也會(huì)對(duì)骨骼產(chǎn)生不利影響，如性腺機(jī)能減退、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和營養(yǎng)缺失（Mountjoy et al.，2014），而這些醫(yī)學(xué)問題都與EA狀態(tài)和生殖健康狀態(tài)關(guān)系密切。此外，不良的生活習(xí)慣如過量吸煙飲酒也會(huì)造成骨骼質(zhì)量的下降。

3 FAT的篩查、診斷、治療與重返賽場

3.1 FAT的篩查與診斷

3.1.1 EA降低和飲食紊亂/障礙的篩查與診斷

由于癥狀的隱匿性，對(duì)FAT進(jìn)行精準(zhǔn)的篩查診斷有一定挑戰(zhàn)性。而作為教練員，應(yīng)提高對(duì)處于該風(fēng)險(xiǎn)中運(yùn)動(dòng)員的警惕，早期觀察對(duì)提升運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和終生健康十分重要。應(yīng)將FAT篩查作為女運(yùn)動(dòng)員年度定期健康檢查的一部分。由于EA降低是FAT中的重要部分，診斷時(shí)應(yīng)關(guān)注EA降低的起因和表現(xiàn)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)飲食紊亂/飲食障礙、體重減輕、缺乏正常生長發(fā)育、月經(jīng)失調(diào)、復(fù)發(fā)運(yùn)動(dòng)損傷及疾病、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降或情緒波動(dòng)等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)予以重視。目前還沒有用于診斷EA降低的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)?？衫?能量（EA）=能量攝入（EI）-FFM 運(yùn)動(dòng)能量消耗（EEE），而這些成分的測量工具需要專業(yè)化操作，且測量結(jié)果通常是不精確的。EI可通過跟蹤手段（回憶）或預(yù)見手段（手寫或電子飲食日志）來評(píng)估。EEE通常通過運(yùn)動(dòng)記錄和與運(yùn)動(dòng)/鍛煉活動(dòng)有關(guān)的能量消耗表來測量，但有條件也可通過現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)技術(shù)收集數(shù)據(jù)。理想狀態(tài)下，測量EI和EEE的習(xí)慣做法是同時(shí)測量。FFM可通過DXA以及人體測量學(xué)手段測量。RMR可通過間接熱量測定手段以提供僅次于EA降低的超出代謝。類似于EI和大訓(xùn)練/競賽量、高強(qiáng)度或誤導(dǎo)性體重減輕做法的無意識(shí)錯(cuò)誤可能更易診斷。Logue等（2018a）總結(jié)了計(jì)算EA的方法即EA=能量攝入-運(yùn)動(dòng)中的能量消耗/（kcal·kg-1FFM·天-1），以及為積極進(jìn)行身體活動(dòng)的女性或女性運(yùn)動(dòng)員推薦的EA閾值（表1）。

表1 當(dāng)前為進(jìn)行積極運(yùn)動(dòng)的女性和女運(yùn)動(dòng)員制定的EA閾值（Logue et al.，2018a）Table 1 Current EnergyAvailability Thresholds for PhysicallyActive Females and FemaleAthletes

目前國際上篩查EA低的問卷主要為LEAF-Q（Low Energy Availability in Female Questionnaire），該問卷已被廣泛使用并證明有效（Melin et al.，2018）。盡管該問卷可以單獨(dú)使用，但研究者建議應(yīng)配合飲食紊亂的篩查工具一起 使 用 ，如 FAST（Female Athlete Screening Tool）（McNulty et al.，2001）。另外，EDI（Eating Disorder Inventory）量表的求瘦分量表可以作為EA低的參考；求瘦分量表分?jǐn)?shù)較高的積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的女性通常會(huì)產(chǎn)生代謝適應(yīng)導(dǎo)致能量缺失（De Souza et al.，2007a）。國際上篩查飲食紊亂的有效篩查工具為EDE-16（Eating Disorder Examination 16），在運(yùn)動(dòng)員中有部分使用。測試女性運(yùn)動(dòng)員是否患有飲食紊亂的篩查工具為FAST（McNulty et al.，2001），目前最新篩查工具是BEDA-Q（Brief Eating Disorder in Athlete Questionnaire），與LEAF-Q聯(lián)合使用可以篩查運(yùn)動(dòng)員是否患有飲食障礙（Martinsen et al.，2014）?，F(xiàn)今關(guān)于運(yùn)動(dòng)員飲食紊亂（障礙）的篩查僅適用于女性，關(guān)于男性運(yùn)動(dòng)員飲食紊亂（障礙）的篩查工具還有待研發(fā)。國內(nèi)進(jìn)行的飲食紊亂相關(guān)研究較少。鄭陸等（2013）采用EDI-3RF量表，對(duì)187名北京市女大學(xué)生飲食紊亂發(fā)生狀況進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)果表明，17.1%的女大學(xué)生被視為飲食紊亂表現(xiàn)明顯者，與國際調(diào)查研究結(jié)果基本一致。國內(nèi)關(guān)于女性運(yùn)動(dòng)員、積極運(yùn)動(dòng)女性的飲食紊亂相關(guān)研究亟待展開。

3.1.2 月經(jīng)失調(diào)的篩查與診斷

月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)）作為FAT組成癥狀之一，是與EA低聯(lián)系最緊密的并發(fā)癥。月經(jīng)失調(diào)是指月經(jīng)周期或出血量的紊亂，臨床上表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、功能失調(diào)性子宮出血、閉經(jīng)、絕經(jīng)。FAT中涉及的月經(jīng)失調(diào)主要指功能失調(diào)性子宮出血和閉經(jīng)。功能失調(diào)性子宮出血是指內(nèi)外生殖器無明顯器質(zhì)性病變，由內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)失調(diào)所引起的子宮異常出血。閉經(jīng)可分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)、生理性閉經(jīng)和病理性閉經(jīng)。原發(fā)性閉經(jīng)是指婦女年滿18歲或第二性征發(fā)育成熟2年以上仍無月經(jīng)來潮。繼發(fā)性閉經(jīng)是指正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個(gè)月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。病理性閉經(jīng)則是直接或間接由中樞神經(jīng)-下丘腦-垂體-卵巢軸以及靶器官子宮各個(gè)環(huán)節(jié)的功能性或器質(zhì)性病變引起的閉經(jīng)。長期過量運(yùn)動(dòng)和EA低可導(dǎo)致原發(fā)性閉經(jīng)。正常月經(jīng)周期建立后因過量運(yùn)動(dòng)引起功能性下丘腦閉經(jīng)，屬于病理性閉經(jīng)，此類閉經(jīng)是因各種應(yīng)激因素抑制下丘腦GnRH分泌引起的閉經(jīng)，治療及時(shí)可逆轉(zhuǎn)。例如，經(jīng)血過少、月經(jīng)周期過長以及黃體期、卵泡期出血等亞臨床月經(jīng)失調(diào)癥狀同樣應(yīng)引起重視，這些癥狀在常規(guī)檢查中易被忽視（Mountjoy et al.，2014）。

功能性下丘腦閉經(jīng)應(yīng)采用排除性診斷（圖5），其診斷應(yīng)包括初潮年齡、月經(jīng)規(guī)律、用藥情況、其他健康問題以及家族月經(jīng)史。身體檢查（H&P）應(yīng)包括人體測量、青春發(fā)育期、飲食障礙跡象以及引起閉經(jīng)次因的評(píng)估。骨盆檢查可發(fā)現(xiàn)懷孕或雌激素過低引起的陰道萎縮。通過實(shí)驗(yàn)室評(píng)估HGB、LH、FSH、催乳激素（LTH）、E2、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）、懷孕和雄激素的總指標(biāo)來排除卵巢功能低下、多囊卵巢綜合征、泌乳素瘤、甲狀腺疾病等?；加泄δ苄韵虑鹉X性閉經(jīng)的運(yùn)動(dòng)員，其促性腺激素低或正常，雌激素低下，LTH、TSH均在正常范圍。雌激素低下的運(yùn)動(dòng)員性激素激發(fā)試驗(yàn)不反應(yīng)，而有些運(yùn)動(dòng)員甚至?xí)谠屑に丶ぐl(fā)試驗(yàn)下出現(xiàn)月經(jīng)（Mountjoy et al.，2014）。更詳細(xì)的檢測應(yīng)包含盆腔超聲及子宮內(nèi)膜取樣以排除其他婦科疾病。

圖5 閉經(jīng)篩查診斷流程圖（De souza et al.，2014）Figure 5. AmenorrheaAlgorithm

3.1.3 骨骼健康的篩查與診斷

出現(xiàn)EA降低、飲食紊亂、飲食障礙或者閉經(jīng)超過6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)員，骨礦物質(zhì)密度應(yīng)由DXA來測量。在青少年中，DXA應(yīng)包括除了腰椎以外的全身（頭部以外）。由于負(fù)重運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員的骨礦物質(zhì)密度應(yīng)該比非運(yùn)動(dòng)員高5%～15%，Z值＜-1.0 SD的骨礦物質(zhì)密度應(yīng)得到更多重視。在運(yùn)動(dòng)員人口中，Z值在-1.0～-2.0 SD被定義為低骨礦物質(zhì)密度，伴隨著營養(yǎng)不良、雌激素過少、應(yīng)力性骨折的病史或其他次要臨床風(fēng)險(xiǎn)骨折因素。Z值＜-2.0 SD被定義為骨質(zhì)疏松癥，伴隨著次要臨床風(fēng)險(xiǎn)因素（Mountjoy et al.，2014）。

軸向定量CT（QCT）和外周QCT（PQCT）不僅能測量骨幾何形狀，還能測量特定松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度。QCT在閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)員中的應(yīng)用研究表明低雌激素對(duì)運(yùn)動(dòng)員脊柱體積骨密度有不利影響。PQCT測量的參數(shù)與QCT相同，但僅限于外圍骨架，因此其輻射劑量較低。使用PQCT預(yù)測橈骨和脛骨骨力學(xué)強(qiáng)度的效果與DXA相似或略高，可預(yù)測75%～85%的承重失敗方差（Ducher et al.，2011）。然而，由于PQCT主要用于實(shí)驗(yàn)室測量，其實(shí)用性有限，因此，推薦使用DXA測量，為處于風(fēng)險(xiǎn)中、接受低骨礦物質(zhì)密度治療的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行骨礦物質(zhì)密度復(fù)查，成年人復(fù)查間隔為12個(gè)月，青少年復(fù)查間隔不少于6個(gè)月。

3.2 FAT的治療策略

3.2.1 EA降低的治療策略

EA降低的治療應(yīng)包括加大能量攝入、減少運(yùn)動(dòng)量或者兩者結(jié)合，增加高能量補(bǔ)餐以形成補(bǔ)充習(xí)慣，或者在周訓(xùn)練計(jì)劃中增加一個(gè)休息日。盡管執(zhí)行一種已知的、合適EA的策略十分簡單，但運(yùn)動(dòng)員或教練員很難在現(xiàn)實(shí)中測量EA。研究表明，即使EA在30（kcal·kg-1FFM·天-1）的情況下，肌肉蛋白質(zhì)合成也會(huì)減少（Areta et al.，2013）。因此，運(yùn)動(dòng)員或教練員可跟蹤記錄每日卡路里消耗、每日運(yùn)動(dòng)量（包括運(yùn)動(dòng)模式、種類、時(shí)間和強(qiáng)度）；執(zhí)行一個(gè)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高300～600 kcal·天-1的飲食方案，并制定一個(gè)根據(jù)整天、訓(xùn)練課的能量消耗分布和飲食結(jié)構(gòu)、食品相關(guān)壓力（food-related stress）的可調(diào)整的第二方案（Mountjoy et al.，2014）。

3.2.2 飲食紊亂/飲食障礙的治療策略

飲食紊亂/飲食障礙患者通常表現(xiàn)出治療動(dòng)機(jī)不足甚至抵觸治療，因此，治療應(yīng)由精通飲食障礙管理的心理專家完成。運(yùn)動(dòng)員是否遵守治療方案，其心理因素通常會(huì)有所表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)員對(duì)治療方案的抵觸通常會(huì)隨著飲食問題的嚴(yán)重性增加。心理治療的頻度、類型、密度以及時(shí)長取決于飲食問題的嚴(yán)重程度和慢性程度、病情和心理的并發(fā)癥，以及經(jīng)常與之伴隨的心理障礙。理想狀態(tài)下，飲食問題可在門診接受治療，通常包括軀體輔助治療（營養(yǎng)重建）、心理治療（認(rèn)知行為療法、家庭治療）和精神藥物治療（抗焦慮/抑郁藥）。Cano等（2012）發(fā)現(xiàn)，胃饑餓素在治療飲食紊亂/飲食障礙可能有潛在效果，但仍待臨床實(shí)驗(yàn)測試其安全性和有效性。醫(yī)學(xué)并發(fā)癥、自殘和門診治療毫無進(jìn)展則需要更密集的療程，包括住院病人、住家、半住院以及密集門診病人的方案。治療通常需要持續(xù)數(shù)月。

3.2.3 月經(jīng)失調(diào)治療策略

在大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員的治療干預(yù)中，體重增加最能預(yù)示月經(jīng)功能恢復(fù)正常。充分的蛋白質(zhì)和糖類物質(zhì)攝入有利于肝糖原的儲(chǔ)存以穩(wěn)定黃體素水平。月經(jīng)的恢復(fù)快慢取決于EA缺失的嚴(yán)重程度和月經(jīng)失調(diào)的持續(xù)時(shí)間。

盡管口服避孕藥可用于運(yùn)動(dòng)員避孕或因比賽/運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)需要調(diào)控月經(jīng)周期的措施，但它可能會(huì)掩蓋EA降低、月經(jīng)不調(diào)和長期骨量流失等癥狀。注射甲羥孕酮是另一種避孕措施，但該藥物會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)，長期使用可能對(duì)骨礦物質(zhì)密度、青少年骨骼自然增長產(chǎn)生消極影響，然而在一定程度上停止使用該藥物的影響是可逆的。許多醫(yī)生開低劑量的口服避孕藥處方作為閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)員的激素替代物，然而這種干預(yù)不能根治RED-S的發(fā)病原因，而且會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)員在成年前達(dá)到骨密度峰值產(chǎn)生危害。

恢復(fù)生育能力的治療選擇包括提升EA和激素治療。藥劑可能是刺激黃體功能不全時(shí)排卵的必要手段，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)員而言需關(guān)注經(jīng)世界反興奮組織禁藥單鑒定的不孕不育治療方法（Mountjoy et al.，2014）。

3.2.4 優(yōu)化骨骼健康的治療策略

對(duì)于有厭食癥的閉經(jīng)女性的治療方法，同樣適用于功能性下丘腦閉經(jīng)的女性骨量流失。因?yàn)榍罢卟徽擉w重是否增長都伴隨月經(jīng)恢復(fù)，都會(huì)導(dǎo)致骨生成、骨吸收過程的恢復(fù)以及骨礦物質(zhì)密度的增加。然而，由于骨微結(jié)構(gòu)仍會(huì)受損，想達(dá)到全面恢復(fù)似乎是不可行的。研究表明，能量攝入能提升厭食癥女性骨量的1%～10%（Misra et al.，2008）?；謴?fù)由能量和雌激素依賴型機(jī)制引起的骨量流失，對(duì)提升松質(zhì)骨的礦化和皮質(zhì)骨的生長至關(guān)重要。機(jī)械負(fù)荷和高沖擊性的運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為對(duì)骨礦物質(zhì)密度和骨骼幾何結(jié)構(gòu)產(chǎn)生積極影響（Tenforde et al.，2018）。對(duì)于無負(fù)重專項(xiàng)和/或骨礦物質(zhì)密度下降的運(yùn)動(dòng)員，高沖擊性的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)及抗阻訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)執(zhí)行2～3次·周-1。

運(yùn)動(dòng)員飲食應(yīng)包括1 500 mg·天-1的鈣攝入（Kitchin，2013）。2011年的《內(nèi)分泌社會(huì)指南》推薦血液的維他命D水平維持到32～50 ng·ml-1，1 500～2 000 IU·天-1（Holick et al.，2011）。缺乏維他命D在高緯度地區(qū)很常見，特別是在冬天當(dāng)日照時(shí)長較短并且運(yùn)動(dòng)員在室內(nèi)訓(xùn)練時(shí)，以及一些其他因素，如黑色素沉著的皮膚或使用防曬霜。

經(jīng)皮膚吸收的E2（與周期性黃體酮一起）對(duì)提升厭食癥病人的骨礦物質(zhì)密度效果較好。有研究表明，口服避孕藥包括20～35 μg的E2，能維持或提升閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)員的骨礦物質(zhì)密度?；加泄δ苄韵虑鹉X閉經(jīng)的運(yùn)動(dòng)員口服避孕藥，對(duì)骨礦物質(zhì)密度產(chǎn)生有害影響。這是因?yàn)樾坌约に胤置诒灰种?，并?dǎo)致松果體功能的提前中止，危害青少年長骨的生長。其他治療方法包括雷洛昔芬（SERM，一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）、甲狀旁腺激素肽、特立帕肽和降血鈣素，不建議用于絕經(jīng)前期的女性的治療（Mountjoy et al.，2014）。一些新奇的潛在治療方法已被開發(fā)，但缺乏臨床試驗(yàn)。這包括胰島素源生長因子（骨骼同化劑）和能開胃的瘦素，幫助月經(jīng)的恢復(fù)和骨礦物質(zhì)密度的進(jìn)一步提升（Mountjoy et al.，2014）。

3.3 參加運(yùn)動(dòng)與重返賽場臨床模型

3.3.1 參加運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

IOC提出的RED-S參與運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，可適用于FAT患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表2）。這個(gè)模型可與定期健康檢查合并，其的標(biāo)準(zhǔn)是建立在挪威奧體中心的實(shí)踐上，并由奧委會(huì)體成分健康與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)研究小組推薦（Mountjoy et al.，2014）。處于“高度風(fēng)險(xiǎn)-紅燈”風(fēng)險(xiǎn)類別的運(yùn)動(dòng)員不應(yīng)被批準(zhǔn)參加運(yùn)動(dòng)?；谒麄兊呐R床表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)參與可能會(huì)對(duì)它們的健康造成危險(xiǎn)并也會(huì)分散運(yùn)動(dòng)員康復(fù)的注意力。只有在監(jiān)管和醫(yī)療計(jì)劃下，處于“中度風(fēng)險(xiǎn)-黃燈”風(fēng)險(xiǎn)類別的運(yùn)動(dòng)員才被允許參加運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的復(fù)評(píng)應(yīng)該在1～3個(gè)月的規(guī)律間隔下進(jìn)行，間隔時(shí)間取決于臨床場景中患者的遵醫(yī)行為，并及時(shí)測試臨床狀態(tài)的變化。

3.3.2 重返賽場臨床模型

對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來說，重返賽場至關(guān)重要。然而，運(yùn)動(dòng)員能否重返賽場應(yīng)該由首席健康顧問或隊(duì)醫(yī)來決定，包括運(yùn)動(dòng)員的健康狀況、累積風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、參加風(fēng)險(xiǎn)及項(xiàng)目和決定風(fēng)險(xiǎn)因素。如圖6所示，第1步應(yīng)先對(duì)運(yùn)動(dòng)員的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，包括患者的個(gè)人資料、身體癥狀、病史、家族史，為患者進(jìn)行身體檢查、實(shí)驗(yàn)室測量、心理狀況評(píng)估，并找到患者潛在疾病危險(xiǎn)因素，最后基于FAT的風(fēng)險(xiǎn)分層（表2）進(jìn)行累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第2步應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)員的參賽風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，包括其運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目類型、賽場上位置和競技水平。第3步即考慮影響運(yùn)動(dòng)員重返賽場的其他因素，包括時(shí)段、賽季、運(yùn)動(dòng)員的內(nèi)在壓力和外部壓力，判斷運(yùn)動(dòng)員是否掩蓋傷病以及是否由于利益沖突影響運(yùn)動(dòng)員決策。首席健康顧問或隊(duì)醫(yī)應(yīng)在參考重返賽場決策模型后對(duì)運(yùn)動(dòng)員是否能重返賽場進(jìn)行決策，以保證其歸隊(duì)后訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和賽場上的競技表現(xiàn)。

表2 FAT患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Mountjoy et al.，2014）Table 2 FAT Sport RiskAssessment Model for Sport Participation

4 未來研究

1）FAT在競技體育和大眾健身領(lǐng)域的患病率調(diào)查研究；2）精確測量EA工具的設(shè)計(jì)與實(shí)證研究；3）FAT治療干預(yù)手段的效果研究；4）FAT篩查診斷工具及重返賽場模型的應(yīng)用研究；5）探究FAT是否與種族、性別、年齡相關(guān)；6）探究FAT是否與缺鐵癥及腸胃疾病相關(guān)。

圖6 FAT重返賽場決策臨床模型（De Souza，2014）Figure 6.Return-to-Play Decision Model for FAT