姬瑞麗

【摘 要】目的：觀察孕產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠的分娩方式選擇及效果。方法：以我院2018年1月-10月收治的50例剖腹產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠分娩患者為研究組，并選取同期非瘢痕子宮剖腹產(chǎn)者50例為對(duì)照組，比較兩組患者的分娩結(jié)局。結(jié)果：研究組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)存在顯著差異，且研究組產(chǎn)后出血多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組與對(duì)照組產(chǎn)時(shí)出血量存在明顯差異，且研究組新生兒體重低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)剖腹產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，應(yīng)加強(qiáng)管理，從科學(xué)客觀角度綜合判斷與評(píng)估，以便選取出最佳的分娩方式，尤其是對(duì)于完全具備陰道分娩條件的孕婦，應(yīng)多鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)。

【關(guān)鍵詞】剖腹產(chǎn);瘢痕子宮妊娠;分娩方法;手術(shù)時(shí)間

【中圖分類號(hào)】R714.22【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2019）21--01

隨著人們生活方式與婚姻觀念發(fā)生改變，剖腹產(chǎn)率呈逐年攀升的趨勢(shì)，而瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇則日漸成為婦產(chǎn)科臨床面臨的一大難題。剖腹產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠與較完整的子宮者相比，存在著更大的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性[1]。故此，對(duì)剖腹產(chǎn)瘢痕子宮妊娠方式的選擇成為關(guān)鍵所在。一旦處理不好，會(huì)造成患者出現(xiàn)子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及到母嬰的生命安全。本文以100例患者為對(duì)象，重點(diǎn)探究剖腹產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠挑選的分娩方式，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至10月在我院接受治療的剖腹產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠分娩者（50例）為研究組，并選取同期非瘢痕子宮剖腹產(chǎn)患者50例作為對(duì)照組，研究組年齡（20-42）歲，平均年齡為（26.2±3.9）歲，孕次（1-3）次，平均孕次（2.3±0.5）次。對(duì)照組年齡在（19-41）歲范圍之內(nèi)，平均年齡（25.8±3.7）歲，孕次（1-4），平均孕次（2.5±0.7）次。對(duì)比可知，兩組年齡、孕次不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，存在可比性（P<0.05）。所有患者對(duì)本研究知情并自愿參與，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

先分析此次入選的50例瘢痕子宮妊娠的分娩方式、分娩結(jié)果、母嬰并發(fā)癥;并與對(duì)照組50例非瘢痕子宮妊娠組比較。具體操作中，其一，剖腹產(chǎn)后對(duì)患者實(shí)施全方位的術(shù)后體位護(hù)理，護(hù)士人員協(xié)助醫(yī)生做好患者體位，采取頭墊枕頭平臥位。其二，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察患者生命體征及其變化。本組50例瘢痕子宮妊娠，均使用監(jiān)護(hù)儀，并將其綁袖帶位置。需要注意的是，一定要避開留置針，即綁在另一側(cè)肢體。其三，密切觀察患者宮底高度以及切口出血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)做出應(yīng)急處理。其四，對(duì)整個(gè)操作管理治療中所使用到的各種導(dǎo)管加強(qiáng)管理和觀察。包括輸液管、留置針等。其五，認(rèn)真觀察患者皮膚變化情況。

在手術(shù)操作中，嚴(yán)密依照產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn)，包括年齡、終止妊娠孕周、孕次和產(chǎn)次、既往宮腔操作史等。在瘢痕子宮剖產(chǎn)手術(shù)操作中，均需剔除原手瘢痕達(dá)深筋膜前，然后剪開或切開深筋膜。需要特別注意的是，手術(shù)過程中需要判斷腹腔粘連情況，切勿損傷腸管。

再者，瘢痕子宮50例，再次妊娠可陰道試產(chǎn)，應(yīng)遵從以下既定條件標(biāo)準(zhǔn)：

其一，剖宮產(chǎn)次數(shù)不得超過2次，且子宮肌瘤剔除未達(dá)內(nèi)膜;

其二，陰道試產(chǎn)需經(jīng)孕婦及家屬知情、同意，試產(chǎn)期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對(duì)腹中胎兒持續(xù)胎心監(jiān)測(cè);

其三，距離前次妊娠2-4年之間;

其四，孕婦子宮瘢痕厚度應(yīng)控制在3-4mm 之間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)處理軟件展開分析，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別采用（）、%表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比用t、x2實(shí)施檢驗(yàn)，若P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮妊娠指征構(gòu)成

35例陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功23例，成功率為65.7%，其中包括胎吸助產(chǎn)3例和臀牽引術(shù)2例。在失敗的12例中，包括胎頭下降受阻5例，宮縮乏力4例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，先兆子宮破裂1例。27例（陰道試產(chǎn)失敗的12例和另外15例）行剖腹產(chǎn)，實(shí)施剖腹產(chǎn)質(zhì)征具體見表1。

2.2 瘢痕子宮妊娠高危性對(duì)比分析

研究組與對(duì)照組切口撕裂率依次為18%（9/50）、4%（2/50），且研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均多于對(duì)照組，且研究組產(chǎn)后出血率比對(duì)照組大，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表2所示。

2.3 對(duì)比兩種新生兒體重、平均出血量情況

兩組新生兒Apgar評(píng)分不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。研究組與對(duì)照組新生兒體重存在明顯差異，且研究組產(chǎn)時(shí)出血量比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來，我國臨床剖宮產(chǎn)率逐年提升，尤其是從2015年開始，隨著二胎政策的出臺(tái)和實(shí)施，很多三口之家選擇生二胎。其中，以30-42歲中年婦女居多。此局面下，相應(yīng)的剖宮產(chǎn)發(fā)生率大幅增高[2]。與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦也在大幅增加。剖宮產(chǎn)本身就屬于一種手術(shù)，開刀類手術(shù)必然會(huì)留下傷痕，即子宮位置會(huì)留下瘢痕、疤痕。有調(diào)查結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦子宮留有瘢痕，一定程度上減弱了產(chǎn)婦子宮堅(jiān)固性[3]。如此以來，當(dāng)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)，伴隨著腹中胎兒的生長發(fā)育，產(chǎn)婦本身子宮會(huì)造成較大的影響。產(chǎn)科臨床最常見的就是患者子宮肌纖維持續(xù)拉長，并隨著瘢痕組織宮內(nèi)壓作用，子宮會(huì)無法承受這種作用力，繼而造成子宮破裂，這也是臨床子宮破裂發(fā)生率較高的原因之一。對(duì)此，如果得不到及時(shí)和有效的控制，將會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及腹中胎兒的生命安全都造成威脅。嚴(yán)格講，針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式選擇，目前國內(nèi)外研究領(lǐng)域內(nèi)尚不明確，也不統(tǒng)一。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠是一種較為罕見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指的是滋養(yǎng)葉細(xì)胞、受精卵種植在剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處，易導(dǎo)致該處妊娠發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重病癥，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生威脅[4]。再次結(jié)合本次臨床醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，剖腹產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠的分娩方式選擇，一般分為兩種，即陰道分娩和再次剖腹產(chǎn)。對(duì)于此類孕產(chǎn)婦患者，無論是醫(yī)學(xué)臨床研究領(lǐng)域，還是民間，均存留一種傳統(tǒng)的觀念，即“一次剖腹產(chǎn)，次次剖腹產(chǎn)”。隨著剖腹產(chǎn)率的逐年攀升，國內(nèi)外各大醫(yī)院、權(quán)威機(jī)構(gòu)、專家學(xué)者也加大對(duì)該領(lǐng)域的研究，越來越多的臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為，在嚴(yán)格的條件控制下，剖腹產(chǎn)瘢痕子宮妊娠選擇陰道試產(chǎn)更為安全一些。當(dāng)然，多年的臨床實(shí)踐與研究已經(jīng)充分表明，陰道分娩和再次剖腹產(chǎn)各有利弊。以再次剖腹產(chǎn)來說，該分娩方式可以降低某些高危妊娠陰道分娩的母嬰并發(fā)癥，譬如，子宮破裂、新生兒缺血缺氧性腦疾病等[5]。然而，卻很容易帶來一連串的不良并發(fā)癥，最常見的就是麻醉并發(fā)癥、產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔黏連等。與之相比較，陰道分娩的方式，可以很好的避免出現(xiàn)上述部分并發(fā)癥，包括像麻醉并發(fā)癥、手術(shù)損傷，以及降低了再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)[6]。但是，陰道分娩也有自身的局限性，最常出現(xiàn)的就是試產(chǎn)失敗，同樣會(huì)引起子宮不全破裂。分娩方式的選擇以及處理，需要堅(jiān)持確保母嬰的共同安全原則，這是首要的。通過此次臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮妊娠分娩并非剖腹產(chǎn)絕對(duì)指征，因而，可以不必過度擔(dān)心子宮破裂等問題。本次研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量等指標(biāo)存在明顯差異，且研究組切口撕裂率比對(duì)照組高，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)剖腹產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，應(yīng)加強(qiáng)管理，從科學(xué)客觀的角度綜合判斷與評(píng)估，以便選取出最佳的分娩方式。特別是對(duì)于完全具備陰道分娩條件的孕婦，應(yīng)多鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)。

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