張恒龍　路艷艷　寧一迪　張倩　于立娟

【摘 要】目的：急性有機磷中毒是內(nèi)科急危病癥之一，由于發(fā)病隱襲，進展迅速，病情兇險，病死率高，呼吸衰竭是急性有機磷農(nóng)藥中毒最主要的死亡原因。積極有效的治療可挽救大多數(shù)患者的生命，而阿托品的合理應(yīng)用至關(guān)重要。[1]如何控制阿托品的用量并進行藥量的增減非常重要，過量使用阿托品易造成阿托品中毒，而用量不足則無法起到有效的乙酰膽堿阻滯作用，嚴重時甚至?xí)＜盎颊叩纳?/p>

【關(guān)鍵詞】有機磷農(nóng)藥;中毒;阿托品

【中圖分類號】R482.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）22-0-01

有機磷農(nóng)藥品種多、藥性強，是我國使用最廣泛的殺蟲劑，諸如：敵敵畏、敵百蟲、樂果等。農(nóng)藥經(jīng)消化呼吸道、黏膜進入體內(nèi)，均會引起中毒[2]。有機磷酸酯與膽堿酯酶結(jié)合可生成難以水解的磷酰化酶，致使體內(nèi)乙酰膽堿無法

得到水解，進而使大量乙酰膽堿積聚體內(nèi)，引起機體出現(xiàn)各種中毒癥狀[3]。

1 有機磷農(nóng)藥中毒機制

有機磷農(nóng)藥為一大類有機磷酸酯類化合物，進人體內(nèi)以極高親和力抑制體內(nèi)的羥基酶-膽堿酯酶，生成磷?；憠A酯酶，致使神經(jīng)突觸間隙和神經(jīng)肌肉接頭處累積大量的乙酸膽堿，從而產(chǎn)生毒蕈堿樣（M樣）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即臨床癥候群。而阿托品僅為M受體拮抗劑，只能拮抗M樣癥狀，對N樣癥狀無作用。如何使磷酸化膽堿酯酶得以重新恢復(fù)功能，是治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵所在[4]。所以，早期、足量應(yīng)用復(fù)能劑是使磷?；憠A酯酶重新恢復(fù)活力，對治療急性有機磷農(nóng)藥中毒具有特別重要意義，也是在救治過程中減少阿托品使用量的最優(yōu)途徑。

2 阿托品治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的藥理作用

阿托品是一種以阻斷膽堿能受體為靶點的抗膽堿藥物，它能解除平滑肌痙攣（包括解除血管痙攣，改善微血管循環(huán)），抑制腺體分泌，散大瞳孔，被廣泛用于各科的臨床。作為有機磷農(nóng)藥中毒的解毒劑，其機制可概括為：（1）阿托品為乙酰膽堿拮抗劑，能對抗有機磷農(nóng)藥中毒引起的毒蕈堿樣作用，出現(xiàn)瞳孔散大、口干無涎、肺部口羅音消失等指征。（2）阿托品的大劑量應(yīng)用可拮抗腎上腺素、去甲腎上腺素的升壓和縮血管作用，并且擴張小動脈，出現(xiàn)手足末梢轉(zhuǎn)溫、顏面潮紅、眼底小動脈的痙攣解除等指征。（3）中樞興奮作用及增快心率等作用，隨著呼吸功能的改善和腦血管痙攣的解除，昏迷轉(zhuǎn)為清醒[5]。

3 急性有機磷中毒搶救

急性有機磷農(nóng)藥中毒搶救中，阿托品的用量一直是個難題，一則用量不足很難有效的阻斷乙酰膽堿的作用，因此難以發(fā)揮解毒作用;二是阿托品用藥過量易造成中毒，且危及生命。給藥方法不僅僅復(fù)雜，而且難以控制患者實現(xiàn)阿托品化，維持阿托品化和停藥[6]。目前，臨床上主要有傳統(tǒng)給藥法、翻倍加量給藥法和超早期沖擊量給藥法。比較發(fā)現(xiàn)，這三種給藥法適應(yīng)癥略有不同。在輕度急性有機磷中毒中，阿托品的第一劑量分別為2毫克、5毫克和10毫克。如果5分鐘后未發(fā)現(xiàn)反應(yīng)，則每15分鐘劑量增加一倍（最大單次劑量不超過20毫克），阿托品化后逐漸變?yōu)榫S持劑量。李遂珍等的研究發(fā)現(xiàn)，兩倍劑量的阿托品可以快速實現(xiàn)阿托品化并摸清患者對阿托品的耐受性，搶救成功率為96%。阿托品的最低致死量成人為80毫克至130毫克，兒童為8毫克至11毫克。急性重度有機磷中毒（ASOPP）患者對阿托品的耐受性增加了幾十倍。王光對60例急性有機磷中毒患者的隨機分組研究表明，阿托品的初始劑量為40-60mg，然后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整阿托品的劑量5-8分鐘。如果阿托品繼續(xù)無反應(yīng)使用，超過一般劑量，該方法的成功率達到93.3%[7-8]。

4 阿托品治療有機磷中毒的“反跳”現(xiàn)象

在急性有機磷中毒恢復(fù)期，部分患者出現(xiàn)嚴重惡化甚至死亡。這種現(xiàn)象稱為“反跳”，其機制是復(fù)雜的。一般發(fā)生在中毒后10小時至6天內(nèi)，二甲氧基甲酚中毒反彈較遲。臨床表現(xiàn)特殊：（1）瞳孔縮小。（2）出現(xiàn)腹痛、嘔吐。（3）血壓升高、肌肉震顫。（4）肺部汗液、唾液和濕羅音應(yīng)力出現(xiàn)或增加。（5）再度昏迷。反跳治療：需用原劑量重新阿托品化，如仍不能緩解，則需超大劑量阿托品搶救，這時阿托品用量比“反跳”前用量大數(shù)倍甚至20倍，并配合應(yīng)用皮質(zhì)激素、對癥及支持療法等。[9]。

5 有機磷中毒各種并發(fā)癥預(yù)防

有機磷中毒的搶救中恰當(dāng)運用解毒固然非常主要，但一些嚴重的并發(fā)癥如腦水腫、肺部感染等，也會影響阿托品的臨床效應(yīng)[10]。因此，合理用藥時，針對各種并發(fā)癥，積極有效地進行綜合治療，也是搶救有機磷中毒的一個不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

6 討論

有機磷農(nóng)藥中毒是醫(yī)院最常見的急性中毒，在農(nóng)藥中毒中居首位。有機磷農(nóng)藥進入人體后，與膽堿酯酶結(jié)合，致使大量無法水解的乙酰膽堿累積，而后產(chǎn)生一系列毒蕈堿樣癥狀、尼古丁樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。晚期個體患者也可能有遲發(fā)性神經(jīng)病，導(dǎo)致下肢癱瘓等癥狀[1，8]。治療有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵是搶救前30分鐘阿托品化。當(dāng)病人病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)時，醫(yī)護人員應(yīng)防止“反跳”現(xiàn)象。如果出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，應(yīng)及時治療，不能粗心大意，并密切觀察患者的后期情況[9]。

參考文獻

1.臧真真.有機磷農(nóng)藥中毒的急救治療分析[J].中國醫(yī)藥指南，2019（3）

2.高宇等.不同藥物治療有機磷農(nóng)藥中毒的臨床比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2015（2）

3.甘敏.急性有機磷農(nóng)藥中毒阿托品持續(xù)靜滴治療的體會[J].中國醫(yī)藥指南.2014（11）

4.劉彩霞.阿托品應(yīng)用于急性有機磷農(nóng)藥中毒搶救治療中的效果分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用;2017（15）

5.彭耀團.阿托品治療急性有機磷農(nóng)藥中毒近況[J].中西醫(yī)結(jié)合實用臨床急救;2013（03）

6.李強.有機磷中毒患者接受不同阿托品給藥方式的臨床效果分析[J].中國藥物評價，2017（02）

7.王光.重度有機磷中毒搶救超早期阿托品應(yīng)用劑量研究[J].臨床醫(yī)學(xué)，2003（5）：19-20.

8.孟慶冰等.膽堿酯酶復(fù)能劑與抗膽堿能藥物的具體應(yīng)用—《急性有機磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》解讀[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019（03）

9.張江耀.有機磷農(nóng)藥中毒反跳病例的搶救要點[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志;2017（10）

10.林森.規(guī)范化管理對急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者救治效果及并發(fā)癥的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué);2018（07）