劉 明

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普外科常見術(shù)式，具有微創(chuàng)、疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊結(jié)石和膽囊良性疾病等的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。盡管手術(shù)不斷完善和經(jīng)驗(yàn)積累，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)為II類切口（清潔—污染），術(shù)后仍存在一定感染風(fēng)險(xiǎn)，因此部分學(xué)者主張圍手術(shù)期可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物減少術(shù)后感染[2]。但醫(yī)學(xué)上對(duì)圍手術(shù)期是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物存在一定爭議，至今尚無明確定論。據(jù)報(bào)道顯示，雖然近些年受“限抗令”政策影響但我國目前Ⅱ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物仍十分普遍，術(shù)后抗菌藥物持續(xù)預(yù)防用藥＞48 h甚至＞72 h亦并不少見[3]。但目前并無權(quán)威證據(jù)表明，過度延長預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間能讓患者最大化獲益，相反會(huì)增加耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)和增加藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本。因此在國內(nèi)廣泛預(yù)防性使用抗菌藥物大背景下，本研究選取臨床常用的頭孢呋辛作為預(yù)防抗菌藥物，探討圍手術(shù)期不同用藥時(shí)間對(duì)患者術(shù)后感染的預(yù)防效果和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年12月于遼寧省莊河市中醫(yī)醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者 142例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組71例。觀察組男42例，女29例；年齡24～63歲，平均（47.15±10.26）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石 29例，膽囊息肉20例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎14例，膽囊結(jié)石伴膽囊息肉8例。觀察組男40例，女31例；年齡22～65歲，平均（47.20±10.31）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石29例，膽囊息肉18例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎17例，膽囊結(jié)石伴膽囊息肉7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)B型超聲、CT等影像學(xué)檢查確診為膽囊疾病，符合膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證；意識(shí)清醒，知曉本研究目的、流程，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳、妊娠期；術(shù)前存在感染，如膽囊內(nèi)可見膿液；免疫缺陷、長期服用激素、黃疸、糖尿病、肝腎功能不全、慢性呼吸道疾病。

1.2 治療方法

兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉方式為全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，采用經(jīng)典三孔法完成手術(shù)，嚴(yán)格無菌操作。觀察組：于術(shù)前30 min預(yù)防使用1.5 g注射用頭孢呋辛鈉（Lilly Deutschland GmbH，德國，批號(hào)20180306），溶于0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，術(shù)中不給藥，術(shù)后預(yù)防性給藥24 h，1.5 g/次，2次/d。對(duì)照組術(shù)前預(yù)防給藥同觀察組，術(shù)中不給藥，術(shù)后預(yù)防給藥48～72 h，1.5 g/次，2次/d。兩組圍手術(shù)期均由同一護(hù)理團(tuán)隊(duì)給予護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，若出現(xiàn)異常，及時(shí)給予相應(yīng)處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)基本指標(biāo)，術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)[白細(xì)胞（WBC)）計(jì)數(shù)、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等]，記錄兩組體溫恢復(fù)正常、生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間。重點(diǎn)觀察兩組術(shù)后切口感染、腹腔感染、尿路感染等常見感染發(fā)生情況，對(duì)術(shù)后感染患者給予抗菌藥物治療，直至感染癥狀消失。記錄兩組住院時(shí)間和抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性，用±s表示，組間比較行LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)、體溫及生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫和生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、體溫及生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、體溫及生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 體溫恢復(fù)正常時(shí)間(d) 生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間(d)對(duì)照組 71 51.78±10.26 112.35±26.94 2.64±0.82 4.12±1.38觀察組 71 52.03±11.09 109.57±25.28 2.61±0.79 4.05±1.34 t值 0.139 0.634 0.222 0.307 P值 0.889 0.527 0.825 0.760

2.2 兩組術(shù)后感染比較

兩組術(shù)后切口感染、腹腔感染、肺部感染、尿路感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后感染比較[例(%)]

2.3 兩組住院時(shí)間和抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本比較

兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間和抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本比較(±s)

表3 兩組患者住院時(shí)間和抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本比較(±s)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本(元)對(duì)照組 71 7.41±1.95 192.57±50.82觀察組 71 7.38±2.03 165.80±43.71 t值 0.090 3.365 P值 0.929 0.001

3 討論

部分觀點(diǎn)認(rèn)為，大部分擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者膽汁培養(yǎng)為陰性，提示內(nèi)源性感染概率較低，圍手術(shù)期無需預(yù)防性使用抗菌藥物[4]。有作者認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染主要與膽囊疾病類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)暴露時(shí)間和術(shù)中不規(guī)范操作等因素有關(guān)，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)術(shù)后感染發(fā)生率可能影響有限[5]。但大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后感染的影響因素復(fù)雜，患者年齡、術(shù)中膽囊破裂、尿管植入等均可能導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生，對(duì)于手術(shù)本身而言，減少術(shù)后感染、促進(jìn)患者快速康復(fù)是首要目的，因此提倡圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物[6]。頭孢呋辛是自20世紀(jì)90年代以來世界范圍內(nèi)使用廣泛的抗菌藥物，對(duì)革蘭陽性菌（金黃色葡萄糖球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等）和革蘭陰性菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等）均有抗菌作用，已成為我國臨床常用的抗菌藥物，但在Ⅱ類切口術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)間上未形成統(tǒng)一定論，臨床醫(yī)師大多憑借經(jīng)驗(yàn)用藥，導(dǎo)致術(shù)后盲目延長頭孢呋辛用藥時(shí)間。隨著醫(yī)學(xué)對(duì)抗菌藥物合理性使用的日益重視，探討圍手術(shù)期預(yù)防性使用頭孢呋辛的最佳時(shí)間具有重要意義[7]。

圍手術(shù)期預(yù)防使用頭孢呋辛通過保持病變區(qū)域或手術(shù)操作部位的有效抗菌藥物濃度，具有殺滅原有病變部位細(xì)菌和預(yù)防細(xì)菌感染作用。本研究所有患者均于術(shù)前30 min給藥，雖然臨床中也有部分醫(yī)師于術(shù)前2 h至2 d給藥，但我們認(rèn)為術(shù)前過早給藥會(huì)導(dǎo)致術(shù)中手術(shù)野抗菌藥物濃度偏低，對(duì)預(yù)防術(shù)后感染不利。本研究中觀察組、對(duì)照組術(shù)后持續(xù)用藥24 h、48～72 h，結(jié)果顯示兩組術(shù)后體溫與生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和文獻(xiàn)[8]報(bào)道相吻合。提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)后過度延長頭孢呋辛預(yù)防性用藥時(shí)間（48～72 h）并不能顯著改善患者術(shù)后臨床體征和降低術(shù)后感染發(fā)生。有報(bào)道還指出，延長頭孢呋辛預(yù)防性用藥時(shí)間可增加細(xì)菌耐藥性，不利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。本研究中，兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后預(yù)防性使用頭孢呋辛?xí)r間較短，抗菌藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)成本明顯低于對(duì)照組。說明與腹腔鏡膽囊切除術(shù)后預(yù)防性使用頭孢呋辛48～72 h比較，術(shù)后預(yù)防性使用頭孢呋辛24 h不增加住院時(shí)間，還能減少抗菌藥物使用，節(jié)約藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本，具有一定臨床價(jià)值。

腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后感染發(fā)生的因素復(fù)雜，本研究僅從圍手術(shù)期預(yù)防性使用頭孢呋辛的用藥時(shí)間角度闡明，延長頭孢呋辛的預(yù)防使用時(shí)間并無增益作用和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，預(yù)防術(shù)后感染仍需從患者的個(gè)體情況、手術(shù)處理、護(hù)理以及合理使用抗生素等角度綜合著手。本研究為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍手術(shù)期頭孢呋辛的使用提供參考，建議術(shù)前30 min和術(shù)后持續(xù)使用24 h為宜。