段凌志

藥品說明書是指藥品生產(chǎn)企業(yè)印制并提供的，包括藥效學(xué)、毒理學(xué)、藥理學(xué)等藥品安全性、有效性重要藥科學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)論的，用以指導(dǎo)臨床正確使用藥品的技術(shù)資料。而超說明書用藥指在藥品使用過程中，其適應(yīng)證、給藥方法或劑量超出藥品說明書規(guī)定的范圍[1]。

兒童正處于生長發(fā)育期，其身體器官均未發(fā)育成熟，對藥品的敏感性高于成人，其臨床用藥的合理性尤為重要。國內(nèi)吳惠珍等[2-6]學(xué)者的調(diào)查研究表明，我國兒童超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在。有研究表明，北美、澳大利亞、印度、以色列、巴勒斯坦等均報(bào)告了住院兒童超說明書用藥發(fā)生率，提示超說明書用藥在發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家均普遍存在[7]。本研究就三甲醫(yī)院住院患兒超說明書用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年1—12月，每月隨機(jī)抽取營口市中心醫(yī)院20例（共240例）住院患兒用藥醫(yī)囑記錄，統(tǒng)計(jì)其姓名、年齡、體重、藥品用法用量等。

1.2 方法

1.2.1 依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說明書判斷其超說明書用藥情況超說明書用藥情況分為未提及兒童用藥信息、超劑量、超給藥頻次、超適應(yīng)證、超給藥途徑。其中，未提及兒童用藥信息為其說明書未標(biāo)明該年齡段兒童用藥情況，包括其用藥年齡超過說明書所標(biāo)明年齡，不包括說明書中標(biāo)明遵醫(yī)囑、兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用等情況。

1.2.2 患兒年齡段分類0～28 d為新生兒階段；29 d至36個(gè)月為嬰幼兒階段；3～11歲為兒童階段；12～18歲為青少年階段。

2 結(jié)果

2.1 超說明書用藥一般情況

共抽取240例患兒的用藥記錄，總計(jì)11 302條用藥醫(yī)囑，其中 3 723條為 0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，剩余7 579條用藥醫(yī)囑。234例患兒用藥記錄均有超說明書用藥現(xiàn)象，占97.5%。240例患兒，7 579條用藥醫(yī)囑，其中3 075條醫(yī)囑有超說明書用藥現(xiàn)象，超說明書用藥發(fā)生率為40.57%。

2.2 超說明書用藥類型

在超說明書用藥現(xiàn)象中，未提及兒童用藥信息所占比例最高，其次為超劑量。見表1。

2.3 超說明書用藥患兒年齡

超說明書用藥患兒中，青少年超說明書用藥醫(yī)囑所占比例最高。見表2。

2.4 超說明書用藥藥品種類

超說明書用藥發(fā)生率較高的藥品種類為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及抗感染藥、維生素類和營養(yǎng)藥。見表3。

表1 超說明書用藥類型

表2 超說明書用藥患兒年齡段

表3 超說明書用藥藥品種類

2.5 排名前8名超說明書藥品

用藥醫(yī)囑數(shù)排名前 3的為頭孢美唑鈉注射劑、碳酸氫鈉注射劑、乳糖酸紅霉素注射液。見表4。

3 討論

3.1 超說明書用藥發(fā)生率

調(diào)查表明，我國住院患兒的超說明書用藥發(fā)生率為23.69%～78.96%[2-5]，本研究結(jié)果表明，某三甲醫(yī)院住院患兒的超說明書用藥發(fā)生率為40.57%，屬正常范圍。與同年兒科門急診超說明書用藥醫(yī)囑數(shù)占比（28.76%）比較[8]，超說明書用藥醫(yī)囑增高11.81%，說明住院患兒的超說明書用藥現(xiàn)象與門急診比較更為嚴(yán)重。

3.2 超說明書用藥類型

在超說明書用藥類型中，構(gòu)成比最高的為未提及兒童用藥信息，例如：注射用阿奇霉素是否能夠安全有效地應(yīng)用于兒童仍存在爭議：張輝[9]的研究表明，注射用阿奇霉素治療兒童肺炎臨床療效確切，安全性高；而焦偉杰等[10]的研究表明，低齡、使用療程較長是導(dǎo)致患兒靜脈注射阿奇霉素后發(fā)生不良反應(yīng)的可能危險(xiǎn)因素。所以，并不能證實(shí)兒童使用注射用阿奇霉素是安全可靠的。因此，醫(yī)師在用藥時(shí)盡量選擇藥品說明書中明確標(biāo)明兒童用藥信息的藥品。

其次為超適應(yīng)證給藥，如5%碳酸氫鈉注射液，某三甲醫(yī)院醫(yī)師多與乳糖酸紅霉素聯(lián)合用藥，用于治療兒童支原體感染。早在2012年，就有報(bào)道[11]，在患兒應(yīng)用注射用乳糖酸紅霉素時(shí)加入5%碳酸氫鈉注射液，可減少乳糖酸紅霉素應(yīng)用時(shí)明顯的胃腸道反應(yīng)，而其說明書適應(yīng)證項(xiàng)目中并未提到這點(diǎn)。這說明，碳酸氫鈉注射液的說明書信息缺失或者信息更新速度慢，需要廣大制藥企業(yè)及時(shí)更新說明書，給醫(yī)師用藥提供強(qiáng)有力的支撐。

第三為超劑量給藥，例如某院醫(yī)師在使用維生素C注射液時(shí)并未按照說明書所標(biāo)明的劑量用藥，而是說明書所標(biāo)明劑量1.6～7.3倍，劑量最高時(shí)可達(dá)2.2 g。有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，維生素C注射液引起患兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)和不良反應(yīng)。并且其說明書藥物過量項(xiàng)目下明確標(biāo)明1～4 g/d可引起多種藥物不良反應(yīng)。

超說明書用藥種類跟同年門急診超說明書用藥醫(yī)囑構(gòu)成比相比較，變化較大的為超適應(yīng)證，與同年門急診（0.70%）比較，增高 28.67%；其次為超給藥頻次，與同年門急診（38.26%）比較，降低23.53%[8]。

3.3 按用藥年齡分

各個(gè)年齡段的患兒超說明書用藥發(fā)生率比較接近。與同年門急診超說明書用藥發(fā)生率相比，均有不同幅度的增加。其中，新生兒超說明書用藥發(fā)生率為31.45%；嬰幼兒和兒童這兩個(gè)階段的患兒用藥醫(yī)囑超說明書發(fā)生率均有小幅度的提升；青少年為55.03%，與同年門急診超說明書用藥發(fā)生率（25.00%）相比增加了 20.03%[8]。說明在兒科住院患兒中，超說明書用藥現(xiàn)象基本平均分布在各個(gè)年齡段的患兒，并且每個(gè)年齡段的患兒超說明書用藥發(fā)生率均比門急診高。

240例患兒中，僅有5例新生兒和3例青少年，嬰幼兒和兒童分別為122和110，這可能與新生兒生病時(shí)選擇去?？苾和t(yī)院有關(guān)。也可能是新生兒照顧的較為仔細(xì)，生病就醫(yī)的少，使用藥物的情況也少。

3.4 按用藥種類分

在超說明書用藥醫(yī)囑中數(shù)量最多的為調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡藥，達(dá)到1140條；其超說明書藥品及類型主要為濃氯化鈉注射液（未提及兒童用藥）、氯化鉀注射液（超劑量）和碳酸氫鈉注射液（超適應(yīng)證）。其中，氯化鉀注射液的用量低于說明書所標(biāo)明的用藥劑量，為正常值的1.68%～28.41%；在2015年，超說明書用藥專家共識推薦意見[14]：超說明書用藥必須有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果等證據(jù)支持。

表4 排名前8名超說明書藥品

超說明書醫(yī)囑構(gòu)成比最高的為維生素類和營養(yǎng)藥，高達(dá)91.35%；其超說明書用藥主要品種和類型為維生素C注射液（超劑量）和維生素B6注射液（未提及兒童用藥信息）?？垢腥舅幹谐f明書用藥醫(yī)囑數(shù)目最多的為乳糖酸紅霉素注射注射劑（超劑量給藥），超說明書用藥醫(yī)囑為130條，構(gòu)成比為15.83%，其給藥劑量為正常值范圍高限的1.11～3.39倍。多數(shù)是醫(yī)生依據(jù)經(jīng)驗(yàn)按年齡給藥，而未按體重給藥，導(dǎo)致其用藥劑量超出說明書用藥范圍。

中成藥的超說明書用藥發(fā)生率不是藥品種類中最高的，但是其超說明書用藥所涉及到的口服品種較多，共14種藥品存在超說明書用藥現(xiàn)象，其中3種外用制劑，11種為口服制劑。提示某三甲醫(yī)院應(yīng)對中成藥的合理用藥情況加強(qiáng)監(jiān)督管理力度。

住院患兒與同年門急診患兒用藥醫(yī)囑超說明書用藥發(fā)生率相比，中成藥比門急診（56.64%）增多了14.51%；抗感染藥、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)比門急診（39.66%，31.53%，42.86%）分別降低了12.74%、3.77%、15.15%[2-5]。而門急診中的抗變態(tài)反應(yīng)藥；皮膚科用藥；五官科用藥；在住院患兒中的數(shù)目較少，取而代之的是調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡；維生素類和營養(yǎng)藥；調(diào)節(jié)體溫藥；腎上腺皮質(zhì)激素藥；這 4類藥物的超說明書用藥醫(yī)囑構(gòu)成比總和為55.96%，超過了住院患兒超說明書用藥醫(yī)囑總數(shù)的一半。這與兒童調(diào)節(jié)水電解質(zhì)能力比成年人低，住院患兒的病情比門急診患兒的病情更為嚴(yán)重有關(guān)。

3.5 用藥醫(yī)囑數(shù)排名前8位的藥物

用藥醫(yī)囑數(shù)排名前8位的藥物中有兩種抗生素，3種呼吸系統(tǒng)用藥，兩種調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡藥品，一種維生素類藥品。超說明書用藥發(fā)生率較高的為碳酸氫鈉注射液、維生素 C注射液和氨溴索注射液。碳酸氫鈉注射液超適應(yīng)癥用藥有文獻(xiàn)依據(jù)，只是其說明書并未及時(shí)更新。2～6歲兒童使用氨溴索注射液的給藥次數(shù)應(yīng)為3次/d，而某院醫(yī)師多按2次/d給藥，同時(shí)也伴隨著超劑量用藥的情況?？赡芘c提高患兒的用藥依從性有關(guān)，但同時(shí)也缺乏文獻(xiàn)報(bào)道和循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的支持。

3.6 小結(jié)

本研究為第一次調(diào)查三甲醫(yī)院兒科住院患兒超說明書用藥情況，結(jié)果表明某院住院患兒的超說明書用藥發(fā)生率為40.57%，屬正常范圍。按藥品種類分，超說明書用藥發(fā)生率較高的為維生素類和營養(yǎng)藥，中成藥，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，調(diào)節(jié)體溫藥，分別為91.35%，71.15%，60.86%，54.76%。在三甲醫(yī)院住院患兒中，超說明書用藥現(xiàn)象基本平均分布在各個(gè)年齡段的患兒。總的來說，住院患兒的超說明書用藥現(xiàn)象比門急診患兒的超說明用藥現(xiàn)象更為普遍，超說明書用藥發(fā)生率更高，并且超說明書用藥醫(yī)囑中的用藥種類差別較大。

從各個(gè)方面來看，超說明書用藥現(xiàn)象在三甲醫(yī)院患兒中普遍存在，分析其原因主要為：1）藥品說明書內(nèi)容落后，更新速度慢，導(dǎo)致醫(yī)師超說明書用藥。2）醫(yī)師按經(jīng)驗(yàn)依據(jù)年齡給藥，而不是嚴(yán)格按照其說明書所標(biāo)明的給藥劑量給藥。3）我國兒童藥物品種較少，不能滿足兒科住院患兒臨床用藥需求。

綜上所述，建議國家督促藥企盡快更新說明書內(nèi)容，使醫(yī)師用藥時(shí)能有據(jù)可依；建議醫(yī)師盡量依據(jù)藥品說明書用藥，以免發(fā)生相關(guān)醫(yī)療糾紛時(shí)無據(jù)可依；建議國家加大兒童藥品的研發(fā)力度，增加兒童專用藥品數(shù)量，使醫(yī)院采購時(shí)能有更多更好的選擇。希望在各方面共同努力下，保障我國兒童的用藥安全。