賴 靜

（四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院/成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

護(hù)理崗位管理是以醫(yī)院護(hù)理崗位為對象，科學(xué)進(jìn)行崗位設(shè)置、崗位分析、崗位描述、崗位監(jiān)控和崗位評估等一系列活動(dòng)的管理過程[1]。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》[2]和《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015 年）》要求[3]，全國多所醫(yī)院積極響應(yīng)號召，進(jìn)行護(hù)士崗位管理相關(guān)工作探索。隨著醫(yī)療體制改革不斷深化，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展，如何調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性，體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值，增強(qiáng)護(hù)士留職意愿，合理配置和科學(xué)管理護(hù)理人力資源，提高醫(yī)院綜合管理質(zhì)量和水平，是近年來護(hù)理改革中探索的重要課題[4-5]。我院自2016年以來，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展和護(hù)理工作實(shí)際情況，不斷實(shí)踐與研究，在護(hù)士的崗位設(shè)置、定級晉級、人才培養(yǎng)及績效考核等方面做了大量工作，通過近兩年的探索與實(shí)踐，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將我院2016年10月至2018年10月在職在崗的護(hù)理人員納入本研究。2016年10月前全院護(hù)士共324名，截至2018年10月共346名。

1.2 以“四精三重”為核心

1.2.1 精細(xì)崗位設(shè)置 建立醫(yī)院護(hù)士崗位能級管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組），院長任組長，護(hù)理院長、財(cái)務(wù)院長、人事院長任副組長；下設(shè)管理工作辦公室，護(hù)理副院長和護(hù)理部主任分別擔(dān)任主任與副主任。另設(shè)監(jiān)督小組，由院黨委書記任組長。

（1）崗位類別設(shè)置。將全院護(hù)理崗位劃分為護(hù)理管理崗位、臨床護(hù)理崗位（含責(zé)任、辦公、功能護(hù)士3種）和其他崗位3種類別。未納入能級管理的崗位類別：護(hù)理管理崗位中的護(hù)理部主任、護(hù)理部干事崗位，臨床護(hù)理崗位中的功能護(hù)士崗位（如胃鏡室、盆底肌康復(fù)室、門診分診等崗位），其他護(hù)理崗位中的消毒供應(yīng)室等間接服務(wù)于患者的崗位。實(shí)行能級管理的崗位類別：護(hù)理管理崗位中的護(hù)士長（副護(hù)士長）崗位，臨床護(hù)理崗位中的責(zé)任護(hù)士、辦公護(hù)士和機(jī)動(dòng)護(hù)士崗位。

（2）崗位能級設(shè)置。責(zé)任護(hù)士崗：從N1～N4分為4個(gè)層級20檔（N1、N2、N3、N4均分為 A、B、C、D、E 5檔）。護(hù)理管理崗、辦公護(hù)士崗：只設(shè)N2～N4 3個(gè)層級不分檔。按照不同崗位、能級設(shè)置相應(yīng)績效系數(shù)。

（3）崗位數(shù)量設(shè)置。在對上一年數(shù)據(jù)回顧性分析基礎(chǔ)上，根據(jù)工作量、崗位風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度，將全院各科護(hù)理單元?jiǎng)澐譃?～5類，每一類病房采取對應(yīng)的崗位能級數(shù)量配置方案，每年年底由管理工作辦公室制訂各科室崗位能級設(shè)置計(jì)劃，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審議、院辦公會(huì)通過，于次年執(zhí)行。

1.2.2 精準(zhǔn)崗位考核（1）制作各崗、各級適用的崗位說明書，包含工作概述、工作關(guān)系、工作職責(zé)、任職資格、工作權(quán)限、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、崗位績效等，從從業(yè)資格、教育培訓(xùn)、工作經(jīng)驗(yàn)、知識水平、能力要求等方面，對任職條件進(jìn)行闡述。

（2）設(shè)計(jì)護(hù)士能級評分表，分別從知識、業(yè)績、經(jīng)驗(yàn)、綜合評價(jià)、加減分值5方面對護(hù)士進(jìn)行考評。知識主要包含學(xué)歷、理論考試成績、操作考核成績、帶教質(zhì)量、護(hù)理查房，業(yè)績指夜班數(shù)、出勤，經(jīng)驗(yàn)對應(yīng)職稱和工齡。對于知識、業(yè)績和經(jīng)驗(yàn)各條款，根據(jù)不同情況給予1～5分，最高分共計(jì)60分。關(guān)于綜合評價(jià)，從護(hù)士同行、醫(yī)生同行、護(hù)士長、護(hù)理部4個(gè)角度，對護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行無記名評價(jià)，每項(xiàng)10分，共計(jì)40分。在以上項(xiàng)目總分100分的基礎(chǔ)上，設(shè)置若干加減分條款，以此量化表格作為護(hù)士能級定級、晉級確認(rèn)的重要依據(jù)。

1.2.3 精確人員定位（1）申報(bào)條件需滿足護(hù)士崗位說明書各項(xiàng)要求。

（2）定級規(guī)則。①新進(jìn)院護(hù)士：未獨(dú)立值班者，一律不定級，具備獨(dú)立值班能力后方可申請定級。新進(jìn)護(hù)士定級原則上必須從N1級開始，有二甲及以上級別醫(yī)院兩年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)并取得護(hù)師職稱者除外。②轉(zhuǎn)科護(hù)士：因工作需要調(diào)整進(jìn)入新科室，滿3個(gè)月仍不具備獨(dú)立值班能力者降一級，具備獨(dú)立值班能力后方可申請進(jìn)入原級別。

（3）認(rèn)定流程。①本人自薦。個(gè)人參照崗位說明書，對照科室能級設(shè)置目錄、自身能力和個(gè)人護(hù)士能級評分表結(jié)果提出相應(yīng)崗位與能級申請。②科室審核。科室管理小組負(fù)責(zé)對個(gè)人申請資料進(jìn)行核實(shí)，提出意見后簽字確認(rèn)，匯總上報(bào)管理工作辦公室。③管理工作辦公室認(rèn)定。管理工作辦公室對個(gè)人申請資料進(jìn)行復(fù)審，提出認(rèn)定意見。申報(bào)后經(jīng)認(rèn)定符合資質(zhì)人員少于該崗位能級設(shè)置數(shù)量時(shí)，按實(shí)際數(shù)量確定，空缺崗位在下一級別崗位作同等數(shù)量增補(bǔ)；申報(bào)后經(jīng)認(rèn)定符合資質(zhì)人員多于崗位設(shè)置數(shù)量時(shí)，按照護(hù)士能級評分表評分高低順序認(rèn)定。申請晉級（晉升層級）人員需通過綜合能力答辯，方可認(rèn)定。④領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)定。⑤院內(nèi)公示。

1.2.4 精專人才培養(yǎng)（1）實(shí)施護(hù)士分崗分級培訓(xùn)方案。針對各崗位各能級護(hù)士，設(shè)置不同培訓(xùn)目標(biāo)，采用不同培訓(xùn)方式，設(shè)置不同培訓(xùn)內(nèi)容，實(shí)施不同形式、難度的考核，將護(hù)士參訓(xùn)情況和考核結(jié)果與次年能級確定聯(lián)系起來。

（2）落實(shí)統(tǒng)一的績效考核和二級分配細(xì)則。各護(hù)理崗位及能級在實(shí)施固化的績效系數(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)士工作量、考勤等，以嚴(yán)格考核工作質(zhì)量為輔助，以調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性為重點(diǎn)，對特殊班次在原有崗位系數(shù)基礎(chǔ)上增加補(bǔ)貼系數(shù)，承擔(dān)科室特殊任務(wù)者每月發(fā)放定額補(bǔ)貼，加班和應(yīng)班也有相應(yīng)體現(xiàn)。

1.2.5 重人才 在各規(guī)定基礎(chǔ)上，支持和鼓勵(lì)優(yōu)秀護(hù)士破格申請。凡連續(xù)3年度考核為優(yōu)秀，在區(qū)、市級以上比賽中獲前3名或其他經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)定的情況，可申請破格進(jìn)入高一層（檔）級崗位。

1.2.6 重公平 堅(jiān)持公正公開，所有崗位對全院開放，評分表均按權(quán)重實(shí)施量化，人員綜合測評由監(jiān)督小組負(fù)責(zé)，全程透明，杜絕人為因素干擾。

1.2.7 重持續(xù) 全院定級每年一次；補(bǔ)充定級每季度一次，主要針對新進(jìn)院護(hù)士，應(yīng)對人員調(diào)整、增補(bǔ)等情況。所有結(jié)果只在一個(gè)評分周期內(nèi)有效，晉級、降級靈活，不進(jìn)則退。

1.3 評價(jià)

1.3.1 護(hù)士工作質(zhì)量評價(jià) 比較護(hù)士崗位能級管理模式實(shí)施前后護(hù)士同行、醫(yī)生同行、護(hù)士長、護(hù)理部對護(hù)士的評分。

1.3.2 工作滿意度調(diào)查（1）患者對護(hù)理工作滿意度。將護(hù)士崗位能級管理模式實(shí)施前（2016年10月前）和實(shí)施后（2016年10月至2018年10月）患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際自制患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷[6]，包含10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評分范圍為1～10分，滿分100分。＞90分為滿意，60～90分為一般，＜60分為不滿意。調(diào)查問卷的Cronbach′α系數(shù)為0.55～0.85，可信度高，具有內(nèi)部良好一致性。原則上患者于出院當(dāng)天自行填寫問卷，但一些患者因意識不清、交流障礙、不識字等，可由家屬代為填寫或由護(hù)士口述后填寫。

（2）護(hù)士對自身工作滿意度。使用護(hù)士工作滿意度量表（MMSS）對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理工作滿意度調(diào)查。該量表包含8個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 5級評分法，每項(xiàng)最高分為5分（非常滿意），最低分為1分（非常不滿意）[7]。

同時(shí)收集和比較實(shí)施前后護(hù)士離職數(shù)、學(xué)歷、科研成績等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷，計(jì)數(shù)資料采用人數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，連續(xù)變量通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05或P＜0.01表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)士能級評分表中護(hù)士工作質(zhì)量評分比較（見表1）

表1 實(shí)施前后護(hù)士能級評分表中護(hù)士工作質(zhì)量評分比較（±s，分）

表1 實(shí)施前后護(hù)士能級評分表中護(hù)士工作質(zhì)量評分比較（±s，分）

項(xiàng)目 實(shí)施前（n=324） 實(shí)施后（n=346）t值P值護(hù)士同行8.610±0.2108.820±0.140-15.1260.000醫(yī)生同行7.500±0.9807.860±0.340-6.2680.000護(hù)士長8.010±0.6108.510±0.240-13.7890.000護(hù)理部7.120±0.1807.740±0.520-20.8820.000總分33.740±2.18036.730±2.420-16.8220.000

2.2 實(shí)施前后患者對護(hù)理工作滿意度比較（見表2）

表2 實(shí)施前后患者對護(hù)理工作滿意情況比較（n）

2.3 實(shí)施前后護(hù)士對自身工作滿意度比較（見表3）

表3 實(shí)施前后護(hù)士對自身工作滿意情況比較（±s，分）

表3 實(shí)施前后護(hù)士對自身工作滿意情況比較（±s，分）

項(xiàng)目 實(shí)施前（n=324） 實(shí)施后（n=346）t值P值與同事的關(guān)系3.616±0.2123.600±0.4180.6310.528被表揚(yáng)和認(rèn)可2.850±0.3883.165±0.375-10.6850.000職業(yè)機(jī)會(huì)2.484±0.5143.018±0.378-15.2360.000福利待遇2.898±0.4253.518±0.507-17.1930.000排班2.328±0.4662.654±0.439-9.3240.000控制與責(zé)任2.846±0.3463.068±0.386-7.8480.000互動(dòng)機(jī)會(huì)2.596±0.3242.605±0.432-0.3060.760工作與家庭的平衡2.696±0.5442.758±0.593-1.4070.160總體2.494±0.4582.746±0.425-7.3870.000

護(hù)士崗位能級管理模式實(shí)施前后，護(hù)士對自身工作滿意度比較具有顯著性差異（P＜0.01），其中被表揚(yáng)和認(rèn)可、職業(yè)機(jī)會(huì)、福利待遇、排班、控制與責(zé)任5項(xiàng)的評分比較有顯著性差異（P＜0.01），與同事的關(guān)系、互動(dòng)機(jī)會(huì)、工作與家庭的平衡3項(xiàng)的評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.4 實(shí)施前后其他情況比較（見表4）

表4 實(shí)施前后護(hù)士離職率、學(xué)歷、科研成績比較（n）

3 討論

3.1 只有立足現(xiàn)實(shí)的管理模式，才能收到較好的效果

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展，加強(qiáng)護(hù)士崗位管理成為構(gòu)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長效機(jī)制的關(guān)鍵[8]。目前我國沒有明確的護(hù)士崗位管理分層級的資格標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院結(jié)合自身情況，基于學(xué)歷、職稱、年資和個(gè)人工作能力等進(jìn)行分層[9]。結(jié)合實(shí)際，量身打造，方能避免形式主義。崗位能級管理模式實(shí)施過程中，針對護(hù)士低齡、低職稱、低學(xué)歷等現(xiàn)實(shí)狀況，用崗位說明書和能級評分表內(nèi)容細(xì)化各分項(xiàng)要求，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)和爭取進(jìn)步，初步取得成效。實(shí)施以“四精三重”為核心的崗位能級管理模式后，護(hù)士學(xué)歷和職稱提升明顯，科研能力也有大幅度提高。

3.2 調(diào)動(dòng)全院護(hù)士工作積極性，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)專業(yè)和學(xué)科發(fā)展

從表1～3可以看出，實(shí)施以“四精三重”為核心的護(hù)士崗位能級管理模式后，護(hù)士對自身工作滿意度提升明顯，護(hù)士工作質(zhì)量也有顯著提升。原因在于護(hù)理崗位能級管理模式的實(shí)施，改變了以往的用人機(jī)制，為護(hù)士提供了更為廣闊的工作平臺，績效薪酬分配傾向于臨床一線工作人員[10]。只要有能力，護(hù)理人員就有多種途徑站在相應(yīng)的平臺，得到認(rèn)可。

3.3 堅(jiān)持分級管理，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理工作順利發(fā)展

護(hù)士崗位能級管理模式實(shí)施前期，我們做了大量準(zhǔn)備工作，從政策宣傳到制度宣講，進(jìn)行了意見征求和大量的人員走訪，方案敲定前經(jīng)過了10次以上的會(huì)議討論，財(cái)務(wù)、人事、紀(jì)檢等部門共同參與，確保了崗位能級管理工作的順利開展。全院護(hù)士從猶豫、質(zhì)疑到理解、接受，再到積極投入和爭取，經(jīng)歷了很多。從表3可以看出，在提倡競爭上崗、分級管理的同時(shí)，還需倡導(dǎo)團(tuán)結(jié)協(xié)作、互幫互助，營造積極、友愛、無私的團(tuán)隊(duì)氛圍。另外，加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，多關(guān)注孕產(chǎn)期、新招入、降級、臨退休護(hù)士等特殊人群，做好其心理疏導(dǎo)和撫慰工作，促進(jìn)護(hù)士崗位能級管理工作順利開展。