王 穎 王春光 周安能 駱禮兵

重慶市萬盛經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 400800

產(chǎn)婦分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，但是強烈的疼痛會給產(chǎn)婦帶來巨大的心理和生理壓力，影響分娩的進程。選擇一種操作簡便、藥效迅速且不影響產(chǎn)婦的產(chǎn)程和新生兒健康的分娩鎮(zhèn)痛方式是臨床關(guān)注的重點[1]。目前臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方式是椎管內(nèi)阻滯麻醉，持續(xù)背景輸注(CEI)是以往應(yīng)用最廣泛的方法，在首次給藥后維持劑量持續(xù)輸注麻醉，但已有多項臨床研究證實了其存在鎮(zhèn)痛效果欠佳、麻醉藥物劑量大，產(chǎn)婦發(fā)生運動阻滯的概率高等缺點[2-3]。程控硬膜外間歇脈沖注入(PIEB)是一種新型的分娩鎮(zhèn)痛方式，在近期的循證醫(yī)學(xué)報道中顯示其相比于CEI，鎮(zhèn)痛效果較好，且麻醉藥物劑量較小[4]，但PIEB對產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒是否有影響，以及是否增加不良反應(yīng)還鮮有報道。本文通過對120例足月、單胎頭位且選擇分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦分別運用CEI和PIEB的鎮(zhèn)痛方式，來探究程控硬膜外間歇脈沖注入(PIEB)在產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用效果及其對新生兒評分的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月—2019年1月于我院產(chǎn)科就診的120例足月、單胎頭位且選擇分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦作為觀察對象。排除有麻醉藥物過敏史，妊娠期高血壓，妊娠糖尿病，妊娠期子癇，前置胎盤或胎盤早剝的產(chǎn)婦。按隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組60例，年齡22～32歲，平均年齡(26.47±2.01)歲，孕周37～40周，平均孕周(38.98±2.34)周，宮口擴張(2.91±0.75)cm，用藥前VAS評分(7.78±0.82)分；對照組60例，年齡21～32歲，平均年齡(27.03±3.35)歲，孕周37～40周，平均孕周(38.86±3.02)周，宮口擴張(2.88±0.91)cm，用藥前VAS評分(7.91±0.97)分。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有較好的可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛麻醉方法 鎮(zhèn)痛泵中的藥物為0.08%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，注冊證號H20140765)+0.4μg/ml舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，注冊證號H20054172)。密切監(jiān)測產(chǎn)婦心率、血壓等一般體征，監(jiān)測胎心、宮縮。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，選取L2～L4進行硬膜外穿刺，在首次給藥后，PIEB法程序參數(shù)為每小時1次脈沖，1次輸入劑量10ml，自控計量5ml，鎖定時間共30min； CEI法持續(xù)輸注計量10ml/h，自控計量5ml，鎖定時間共30min。

1.3 觀察指標 產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果采用疼痛(VAS)評分，0～10分分別代表從無痛到劇痛的不同疼痛等級；新生兒Apgar評分共包含肌張力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、膚色和呼吸五個方面的評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用(均數(shù)±標準差)表示，兩組間比較采用t檢驗，計量資料采用[n(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，當P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較 觀察組產(chǎn)婦在用藥后1h、用藥后3h和產(chǎn)后1h的VAS評分均明顯低于對照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較分)

2.2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間比較 觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間均明顯低于對照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標比較 觀察組產(chǎn)婦的術(shù)后出血量和催產(chǎn)素使用率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組產(chǎn)婦的新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間比較

表3 兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標比較

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生4例皮膚瘙癢，無惡心嘔吐、低血壓和誤吸，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對照組發(fā)生5例皮膚瘙癢，1例低血壓，無惡心嘔吐和誤吸，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%。兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.436，P=0.509)。

3 討論

產(chǎn)婦分娩疼痛是由產(chǎn)婦的生理和心理因素共同產(chǎn)生，一方面產(chǎn)婦長期緊張不安的情緒刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎上腺素、兒茶酚胺等大量釋放，促使痛感增強[5]，另一方面子宮發(fā)生有力、節(jié)律地收縮，導(dǎo)致子宮血管局部受壓而缺血缺氧，增加了疼痛[6]，另外在產(chǎn)程中胎兒的下降會局部牽拉產(chǎn)道，甚至導(dǎo)致陰道、宮頸和會陰部的撕裂，均增加產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛[7]。程控硬膜外間歇脈沖注入(PIEB)是通過設(shè)置好固定參數(shù)的泵裝置，以固定的時間間隔將單次劑量一次快速推注入椎管內(nèi)，達到麻醉鎮(zhèn)痛的效果，而持續(xù)背景輸注(CEI)是以恒定速率持續(xù)緩慢推注。本文結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛后1h、3h和產(chǎn)后1h的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。已有研究結(jié)果表明，硬膜外阻滯麻醉的藥物彌散面積跟麻醉藥物的推注速率呈明顯的正相關(guān)[8]。PIEB法藥物推注速率更快，因此麻醉藥物在硬膜外間隙的彌散面積更大，鎮(zhèn)痛效果更好。兩組產(chǎn)婦的新生兒Apgar評分和不良反應(yīng)發(fā)生率沒有明顯差異，說明PIEB法在增強鎮(zhèn)痛效果的同時，對母嬰均無產(chǎn)生附加的不良影響。

本文結(jié)果還表明，觀察組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程以及總產(chǎn)程時常均短于對照組(均P<0.05)。分析原因，可能與PIEB給藥方式的鎮(zhèn)痛效果較好，且可以減少產(chǎn)婦運動阻滯的發(fā)生率，促使產(chǎn)婦積極推動產(chǎn)程進展有關(guān)。結(jié)果也表明，觀察組產(chǎn)婦催產(chǎn)素的使用率明顯少于對照組(P<0.05)。一項循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示應(yīng)用PIEB組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程長于CEI組，第二產(chǎn)程短于CEI組(均P<0.05)[9]。李雪等[10]報道了PIEB組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程長于CEI組，而第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程無明顯差異(均P>0.05)。分析各項研究結(jié)果的不一致性，與納入的樣本量大小、PIEB設(shè)置參數(shù)的差異與鎮(zhèn)痛藥物種類不同有關(guān)，進一步的結(jié)論需要增大樣本量來完成。

雖然本文結(jié)果顯示PIEB法在產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用效果較好，但筆者仍然總結(jié)了幾點需要注意的問題：首先，在首次給藥后啟動PIEB法自動給藥程序時，一定要謹慎地把握好給藥間隔時間和單次推注劑量，在用藥過程中嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征；另外，在產(chǎn)婦應(yīng)用PIEB法的同時，尤其是在前30min內(nèi)，一定要密切監(jiān)測胎心，盡量避免出現(xiàn)一過性的胎心波動；最后，產(chǎn)婦完成生產(chǎn)后仍要注意運動阻滯的影響以及產(chǎn)婦發(fā)生體位性低血壓，注意產(chǎn)婦的防護[11-12]。

綜上，PIEB應(yīng)用于分娩產(chǎn)婦有較好的鎮(zhèn)痛效果，且可以縮短產(chǎn)程，不增加產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，對新生兒無影響，值得臨床推廣應(yīng)用。