石代紅 劉義君

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 1 乳甲疝血管外科 2 新生兒科，重慶市 402160

護(hù)理專(zhuān)業(yè)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門(mén)專(zhuān)業(yè)，全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)[1]中提出要強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，注重護(hù)理實(shí)踐能力培養(yǎng)。普外科是外科護(hù)理中較為基礎(chǔ)的學(xué)科，根據(jù)教學(xué)大綱要求護(hù)生在普外科實(shí)習(xí)過(guò)程中要理解常見(jiàn)病及多發(fā)病疾病相關(guān)知識(shí)，掌握常見(jiàn)病及多發(fā)病的護(hù)理，要學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理，而護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中往往對(duì)知識(shí)的掌握常常是碎片化的，要能系統(tǒng)地掌握疾病的相關(guān)知識(shí)并運(yùn)用到實(shí)踐中，能準(zhǔn)確判斷所護(hù)理的患者存在的問(wèn)題光靠傳統(tǒng)的講授方法效果并不理想，我科在實(shí)習(xí)護(hù)生的教學(xué)中運(yùn)用了在CBL(Case based learning)以案例教學(xué)為主的教學(xué)方法上結(jié)合PBL(Problem based learning)以問(wèn)題教學(xué)為主的教學(xué)方法，取得較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2018年5—12月在我科實(shí)習(xí)的護(hù)理學(xué)生48例作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，均為護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)間為8周，每輪12例學(xué)生，共4輪，帶教老師將護(hù)生隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每輪每組6例學(xué)生，4輪共24例學(xué)生。實(shí)驗(yàn)組女22例，男2例，年齡22～24歲，平均年齡(22.41±1.6)歲；對(duì)照組女22例，男2例，年齡21～23歲，平均年齡(22.04±1.04)歲，兩組學(xué)生在入科考試時(shí)成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由2名責(zé)任組長(zhǎng)兼教學(xué)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，教學(xué)組長(zhǎng)均為護(hù)齡在10年以上，教學(xué)能力較強(qiáng)的老師擔(dān)任。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法。采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，將對(duì)照組學(xué)生分配給其中一組教學(xué)組長(zhǎng)，采用傳統(tǒng)的以講授為主的教學(xué)方式，每月組織專(zhuān)科知識(shí)小講座，并在床旁進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的講解，按照傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式進(jìn)行教學(xué)查房。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法。采用CBL結(jié)合PBL教學(xué)方法。(1)帶教老師準(zhǔn)備。將科內(nèi)常見(jiàn)病多發(fā)病典型病例以多媒體的形式展示給學(xué)生，并根據(jù)案例設(shè)計(jì)一些與病例有關(guān)且需要學(xué)生掌握的問(wèn)題，以下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥為例，老師把患者的病例資料完整展示出來(lái)，設(shè)計(jì)問(wèn)題為：該患者的發(fā)病可能與哪些因素有關(guān)，主要的臨床表現(xiàn)有哪些，輔助檢查有哪些，這些檢查代表什么意義，該患者處于疾病的什么臨床分期，主要有哪些治療方法，該患者采取的什么治療方法，如何評(píng)估患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題，該采取哪些護(hù)理措施來(lái)解決存在的問(wèn)題。(2)學(xué)生準(zhǔn)備。根據(jù)帶教老師設(shè)計(jì)的問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)教科書(shū)，查詢(xún)文獻(xiàn)資料，準(zhǔn)備討論發(fā)言，發(fā)表自己的看法。(3)帶教老師組織討論。帶教老師將學(xué)生組織起來(lái)一起討論，讓護(hù)生結(jié)合該病例資料將下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理等一一討論，老師進(jìn)行總結(jié)，對(duì)學(xué)生正確的觀點(diǎn)予以肯定，并對(duì)錯(cuò)誤的進(jìn)行糾正，補(bǔ)充學(xué)生不足的方面，讓學(xué)生掌握該疾病的知識(shí)點(diǎn)，護(hù)理方法。(4)護(hù)生對(duì)實(shí)際病例進(jìn)行護(hù)理。帶教老師將新入院的患者分配給護(hù)生管理，護(hù)生在帶教老師指導(dǎo)下完成患者從入院到出院的護(hù)理。護(hù)生收集資料對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，其中包括患者的一般資料，既往健康史，各種風(fēng)險(xiǎn)(壓瘡、跌倒墜床、管道、血栓)的評(píng)估、疼痛評(píng)估、生活自理能力評(píng)估、心理評(píng)估；護(hù)生根據(jù)收集的資料判斷患者存在的護(hù)理問(wèn)題，制定解決問(wèn)題的計(jì)劃，并實(shí)施相關(guān)的護(hù)理措施，在護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者在評(píng)估，評(píng)價(jià)護(hù)理問(wèn)題的解決效果。(5)護(hù)理教學(xué)查房。先與患者進(jìn)行溝通，取得患者同意后，帶教老師帶領(lǐng)護(hù)生到床旁，學(xué)生運(yùn)用護(hù)理程序方法匯報(bào)患者病史，對(duì)患者查體，帶教老師補(bǔ)充病史，指導(dǎo)規(guī)范查體方法，了解患者的感受，患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況，然后再對(duì)該患者的護(hù)理的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行討論總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 實(shí)習(xí)結(jié)束前，對(duì)護(hù)生進(jìn)行出科考核和問(wèn)卷調(diào)查。出科考核主要通過(guò)以下3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：理論知識(shí)考試和實(shí)踐技能考核，理論考試內(nèi)容包含基礎(chǔ)知識(shí)和病例分析，分別占50%，實(shí)踐技能考試主要考核整體護(hù)理程序匯報(bào)，護(hù)生要把所分管的患者用護(hù)理程序的方法進(jìn)行整體護(hù)理匯報(bào)，以100分制計(jì)算，按照收集的資料完整性、護(hù)理問(wèn)題準(zhǔn)確性、護(hù)理目標(biāo)規(guī)范性、護(hù)理措施的適當(dāng)性、護(hù)理評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性來(lái)進(jìn)行評(píng)分。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括提高自學(xué)能力、靈活應(yīng)用知識(shí)能力、提高臨床思維能力、提高溝通能力、對(duì)教學(xué)滿(mǎn)意度5個(gè)方面,評(píng)為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般三個(gè)檔次，分別計(jì)3、2、1分。

2 結(jié)果

兩組基礎(chǔ)知識(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組病例分析題和護(hù)理程序運(yùn)用的平均分要高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組在問(wèn)卷調(diào)查中各項(xiàng)得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組出科考核成績(jī)的對(duì)比分)

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果對(duì)比分)

3 討論

CBL是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法[2]，要求帶教老師按照教學(xué)目的及教學(xué)大綱要求精心選擇臨床的典型案例,由此案例展開(kāi)分析和討論,以提高學(xué)生分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為導(dǎo)向,通過(guò)創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境,引導(dǎo)學(xué)生自主研究與解決問(wèn)題，以學(xué)生為中心的教學(xué)方法[3]。這兩種單一的教學(xué)模式在臨床教學(xué)中各有利弊,PBL教學(xué)模式以問(wèn)題為導(dǎo)向，缺乏整體性，重點(diǎn)關(guān)注患者存在的問(wèn)題，而未將患者作為一個(gè)整體來(lái)進(jìn)行分析，容易導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的片面性。而CBL是以臨床案例為主線(xiàn)的引導(dǎo)式教學(xué),學(xué)生能更加整體地關(guān)注患者存在的問(wèn)題，對(duì)護(hù)生的引導(dǎo)更有方向性和目的性。PBL和CBL教學(xué)相互結(jié)合可進(jìn)行互補(bǔ),或有利于提高引導(dǎo)的效率,增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[4]。CBL與PBL結(jié)合是以學(xué)生為中心,以案例為基礎(chǔ),以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法。這種聯(lián)合的教學(xué)方法較傳統(tǒng)教學(xué)法相比,在學(xué)生自學(xué)能力的提高、敏銳的判斷思維的培養(yǎng)、學(xué)科興趣性的提升等方面均顯示了優(yōu)越性[5]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)的是以教師為主體的教學(xué)方法，而CBL教學(xué)與PBL教學(xué)均是以學(xué)生為主體的教學(xué)方法。通過(guò)對(duì)護(hù)生出科考核和調(diào)查，說(shuō)明CBL結(jié)合PBL的教學(xué)方法對(duì)護(hù)生的臨床教學(xué)可取得較好的效果，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生的思維能力和解決問(wèn)題的能力[6]。臨床教學(xué)的主要目的不僅是提高理論知識(shí),而且還要提高學(xué)習(xí)者的認(rèn)知能力、思考問(wèn)題的能力，把所掌握的理論知識(shí)能適當(dāng)?shù)貞?yīng)用到實(shí)踐中，對(duì)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。PBL教學(xué)法的學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確,小組之間的互動(dòng)能充分暴露潛在的問(wèn)題,老師針對(duì)性給予解決，CBL將學(xué)習(xí)者作為中心,在老師的指導(dǎo)下,促使學(xué)習(xí)者發(fā)揮學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，但相比而言,CBL教學(xué)法是基于臨床病例的方式,通過(guò)將解剖、病理、生理等知識(shí)相結(jié)合,可為護(hù)生提供一種模擬性的臨床環(huán)境,提高學(xué)習(xí)者的思維能力[7]。

由于護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，由以前的功能制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榱艘曰颊邽橹行牡恼w護(hù)理，按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能滿(mǎn)足臨床需求，需訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力和整體護(hù)理意識(shí)，必須在理論教學(xué)和操作技能教學(xué)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)綜合能力的培養(yǎng)。而CBL教學(xué)和PBL 教學(xué)，是從實(shí)際案例著手，用于解決實(shí)際問(wèn)題，將理論及操作技能付諸實(shí)踐，有效地將理論與實(shí)踐相結(jié)合。護(hù)生在小組討論中通過(guò)相互提問(wèn)、辯論等方式拓展學(xué)員思維,還可增加學(xué)員之間協(xié)作精神[8]。并通過(guò)與患者的溝通提高護(hù)生的護(hù)患溝通能力和人文素養(yǎng)，提高服務(wù)意識(shí)。我科采用的從案例結(jié)合問(wèn)題的理論教學(xué)到實(shí)際運(yùn)用，再到教學(xué)查房進(jìn)行總結(jié)，加深了護(hù)生對(duì)疾病知識(shí)的理解度，也調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高了護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力,取得較好的教學(xué)效果，值得在普外科護(hù)理臨床教學(xué)上進(jìn)行推廣。且在多個(gè)學(xué)科的教學(xué)研究中,均表明CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法可提高臨床教學(xué)效果，是新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)教育的需求[9-11]。

同時(shí)也存在一些值得反思的問(wèn)題，比如對(duì)于一些學(xué)習(xí)能力及基礎(chǔ)理論較差的學(xué)生或?qū)W習(xí)能力較強(qiáng)理論較好的學(xué)生在問(wèn)題設(shè)置方面是否應(yīng)該有差異性，是否需要進(jìn)行因材施教，靈活設(shè)置問(wèn)題。教師須使整個(gè)PBL教學(xué)過(guò)程可行、可控、可評(píng)價(jià)、可反饋和可調(diào)整，才能使PBL教學(xué)發(fā)揮出優(yōu)勢(shì),有效提高教學(xué)效果[12]。帶教老師需對(duì)護(hù)生進(jìn)行全面評(píng)估，以保證教學(xué)效果。