方碧清

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院皮膚科 362000

特應(yīng)性皮炎(AD)是皮膚科常見的一種比較特殊的過敏性疾病，在臨床上常常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的紅斑、滲液或者表現(xiàn)為皮膚干燥脫屑，總是引起患者皮膚劇烈瘙癢，患者的生活狀態(tài)深受其影響，但是由于臨床上缺乏有效的治愈手段，加上許多人對特應(yīng)性皮炎的認識不足，所以在特應(yīng)性皮炎的臨床治療中存在各種各樣的誤區(qū)，本文通過保濕劑加糠酸莫米松治療，同時加以沐浴露的使用和未使用沐浴露治療進行對照，對比兩組皮膚表面細菌定植量的改變和患者皮損程度評分變化，來探討皮膚表面細菌定植改變對特應(yīng)性皮炎的病情程度和疾病過程的的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年1月—2018年12月來我科門診就診的特應(yīng)性皮炎患兒256例，其中男童132例，女童124例；年齡1～7歲，平均年齡4歲。256例全部符合Williams關(guān)于特應(yīng)性皮炎的診斷標準，本研究與患兒家長充分溝通，獲得理解后簽署知情同意書。排除標準：(1)患有嚴重免疫功能低下者；(2)合并皮膚或內(nèi)臟，血液腫瘤；(3)患有嚴重心、肝、腎功能疾病者；(4)不遵醫(yī)囑用藥者或試驗期間合并其他藥物實驗者。將符合入組條件的患兒隨機分為觀察組128例和對照組128例。兩組患兒基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組：患兒每日沐浴，沐浴水溫32～38℃，時間15min內(nèi)，全身使用沐浴露(蓓膚安嬰兒多效沐浴露)，沐浴后5min內(nèi)全身使用保濕劑，1d共涂抹保濕劑4次，皮疹處使用摩彌齊牌糠酸莫米松(國藥準字H20040853，上海通用藥業(yè)股份有限公司)涂抹，1次/d；對照組：全身保濕4次/d，溫水擦浴，未使用沐浴露，皮疹處使用摩彌齊牌糠酸莫米松1次/d，兩組患者均連續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標 在治療前、治療7d、14d及1個月時對比皮損嚴重部位細菌定植情況。同時在同一時間觀察對比兩組患兒皮損嚴重程度(SCORAD)評分改變。

1.3.1 臨床療效:采用SCORAD評分下降指數(shù)來評價患兒經(jīng)過治療后的效果。SCORAD評分量表總共103分包含了3個部分，第1部分是通過評價皮損的表面積；第2部分是從皮疹表現(xiàn)來評價皮損情況；第3部分是評價瘙癢的程度。使用SCORAD評分下降指數(shù)評價治療效果，痊愈標準：指數(shù)≥90%；顯效： 60%≤指數(shù)<89%；進步：20%≤指數(shù)<59%；無效：指數(shù)<20%。總有效率=痊愈率+顯效率+進步率。

1.3.2 細菌學(xué)檢查:使用無菌棉簽在皮損嚴重部位(4次采集標本部位相同)及臨近皮損5cm處正常皮膚采集標本置于無菌稀釋液中送檢，記錄細菌陽性患兒例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本文所有數(shù)據(jù)經(jīng)過校對無誤后錄入SPSS20.0軟件進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，等級資料間比較行秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時間段臨床療效對比 經(jīng)過7d、14d、1個月的隨訪觀察記錄發(fā)現(xiàn)在加以沐浴露使用的觀察組，患兒的皮膚有明顯改善，表現(xiàn)為皮損的面積減少，斑塊變薄或消失，其中最明顯的表現(xiàn)是瘙癢明顯減輕，并隨著時間的遞進，皮損和主觀癥狀進一步好轉(zhuǎn)，病情得以有效的控制。對照組皮膚的皮損皮疹消退速度緩慢，瘙癢程度改善的程度沒有觀察組明顯，且隨著時間的推移，出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，在治療7d、14d時兩組患兒總有效率相當(P>0.05)，在治療1個月后觀察組患兒總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患兒不同時間段臨床療效對比

2.2 兩組患兒皮膚表面細菌學(xué)檢查結(jié)果對比 本文中主要分離的陽性菌群為金黃色葡萄球菌，在治療前及治療1周時兩組患兒皮損與非皮損部位細菌陽性率間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在治療的第14天及1個月時觀察組患兒的皮損部位和正常皮膚部位細菌陽性率均明顯低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患兒皮膚表面細菌學(xué)檢查結(jié)果對比[n(%)]

3 討論

特應(yīng)性皮炎是皮膚科門診最常見的慢性復(fù)發(fā)性瘙癢性皮膚病，可以發(fā)生于任何年齡，兒童尤為常見，兒童特應(yīng)性皮炎占皮膚科門診的絕大多數(shù)。隨著工業(yè)化的發(fā)展，特應(yīng)性皮炎的患者在門診是越來越多，發(fā)病率每年都增加。顧恒等[1]曾經(jīng)于2002年在南京市區(qū)做過關(guān)于特應(yīng)性皮炎的流行病學(xué)調(diào)查，在2004年的時候報道了，在2002年期間，南京市區(qū)1～7歲兒童特應(yīng)性皮炎患病率占2.57%。2011年9—10月，宗文凱等人[2]再次對南京市區(qū)的2～6歲兒童進行特應(yīng)性皮炎發(fā)病率的調(diào)查，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京市區(qū)2～6歲兒童特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率竟高達5.88%，時隔10年，2011年南京市區(qū)特應(yīng)性皮炎的患兒發(fā)病率比較2002年南京市學(xué)齡前兒童有明顯升高。

特應(yīng)性皮炎患者皮膚瘙癢非常劇烈，常常導(dǎo)致睡眠障礙，同時疾病反復(fù)發(fā)作給患兒生活造成極大影響。特應(yīng)性皮炎可以引起患兒平時生活中出現(xiàn)行為的異常，突出的表現(xiàn)為容易生氣，舉止多動，性情急躁不容易安定，易受刺激[3]。患兒常因皮膚瘙癢，夜間醒起次數(shù)增多，睡眠質(zhì)量無法保證，從而影響患兒的發(fā)育，也導(dǎo)致整個家庭的生活質(zhì)量受到影響，日益增加的患病率和病情的嚴重性迫切要求醫(yī)生幫助患兒解決瘙癢問題，必須深刻了解其發(fā)病機制，從而更有效地治療特應(yīng)性皮炎患兒。目前人們對特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機制還沒能夠完全了解，大多數(shù)人認為特應(yīng)性皮炎是因為環(huán)境作用于遺傳上，或者兩者的相互作用而觸發(fā)疾病的發(fā)生。目前研究發(fā)現(xiàn)有3個類型的基因和特應(yīng)性皮炎的發(fā)病有著密切關(guān)聯(lián)，它們分別是皮膚屏障相關(guān)基因、固有免疫反應(yīng)相關(guān)基因、特異性免疫反應(yīng)相關(guān)基因[4]。所以特應(yīng)性皮炎是在遺傳的基礎(chǔ)上，在各種免疫等參與下，特應(yīng)性皮膚表面的屏障功能遭到破壞，皮膚表面屏障功能的破壞又進一步導(dǎo)致了皮膚表面微生物發(fā)生了改變，直接表現(xiàn)為微生物的多樣性改變，個別菌群的大量繁殖[5]。目前，許多研究都發(fā)現(xiàn)特應(yīng)性皮炎皮疹的地方微生物定植在發(fā)病過程中起著很重要作用。從1974年開始，Leyden[6]在特應(yīng)性皮炎患者的皮損中分離出了金葡菌，檢出率大約為90%，并在所有臨床表現(xiàn)為滲出的皮膚表面都分離出了金葡菌，而且特應(yīng)性皮炎患者，皮膚表面外觀看起來正常的部位也可分離出金葡菌，分離出金葡菌的密度比健康人皮膚金葡菌的密度高出許多。國外學(xué)者[7]檢測了健康人皮膚中的金葡菌，發(fā)現(xiàn)金葡菌主要分布在鼻前庭、腋窩、會陰、足趾擦爛區(qū)等部位，健康人群皮膚金葡菌的檢出率為5%～30% 。張秀欽等[8]通過對患者皮損部位、非皮損部位、健康人的皮屑的刮取進行真菌的培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)：特應(yīng)性皮炎患者皮膚比健康者皮膚表面念珠菌、紅酵母明顯增多，重度特應(yīng)性皮炎的皮膚表面念珠菌、紅酵母含量多于中度患者，表明真菌定植與皮損的炎癥嚴重狀況也有相關(guān)。

患兒因為劇烈瘙癢而搔抓皮膚導(dǎo)致皮膚破損，加上患兒運動流汗等諸多因素為皮損處微生物繁殖提供了優(yōu)越環(huán)境，皮膚表面的金葡菌異常繁殖，加快了皮膚屏障地破壞速度。金葡菌本身具有破壞皮膚屏障的能力，可以激發(fā)特應(yīng)性皮炎患者皮膚的炎癥，導(dǎo)致病情遷延不愈。另外可以通過分泌腸毒素A和B，誘發(fā)或者直接激活 T細胞等免疫細胞，從而加重特應(yīng)性皮炎的炎癥[9-10]。金葡菌的超抗原可以誘導(dǎo)PBMCs糖皮質(zhì)激素受體B，導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎患者對糖皮質(zhì)激素藥膏外用的敏感度下降，或者對糖皮質(zhì)激素藥膏產(chǎn)生抵抗作用，所以皮膚表面金葡菌的異常繁殖是導(dǎo)致引起特應(yīng)性皮炎發(fā)作或者加重特應(yīng)性皮炎皮損的重要因素[11]，同時使得治療不敏感。更有研究證實特應(yīng)性皮炎病情發(fā)作或加重與皮損處金葡菌定植或感染有關(guān)，針對金葡菌的抗菌治療可減少其定植并有效改善臨床癥狀[12]。治療特應(yīng)性皮炎的策略主要是避免誘發(fā)疾病發(fā)作的因素比如飲食、環(huán)境的控制、皮膚屏障的保護，如多次反復(fù)涂抹的保濕劑、局部使用糖皮質(zhì)激素藥物。特應(yīng)性皮炎患兒的皮膚常常表現(xiàn)為皮膚脫屑，對刺激物敏感，嚴重時皮膚還表現(xiàn)紅斑、滲液，常常讓患兒乃至于醫(yī)務(wù)人員誤以為沐浴露將加重患兒病情，拒絕使用沐浴露，所以臨床上經(jīng)常能遇見多年未使用沐浴露的患兒，結(jié)果導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎患兒皮膚表面的菌群大量繁殖，誘發(fā)特應(yīng)性皮炎往嚴重化、難治性發(fā)展，2014年中國特應(yīng)性皮炎的指南明確指出皮膚的基礎(chǔ)護理對特應(yīng)性皮炎治療非常有意義，沐浴露的使用除了用于清除皮膚表面污垢，還可以通過減少皮膚表面細菌定植，促進皮損愈合，減輕瘙癢癥狀，防止復(fù)發(fā)，適合在兒童特應(yīng)性皮炎中推廣。

綜上所述，使用沐浴露可以有效地通過減少皮膚表面的細菌定植從而促進特應(yīng)性皮炎的治療和恢復(fù)。證明皮膚表面的菌群對于特應(yīng)性皮炎反復(fù)發(fā)作和病情有影響。