蘇陳梅 鐘菊花

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院婦科，福建省寧德市 352100

女性生殖道惡性腫瘤中較為常見(jiàn)的一種則為子宮內(nèi)膜癌，發(fā)病率大約為25%[1]，對(duì)女性身體和心理健康造成嚴(yán)重影響。臨床治療此疾病主要采用手術(shù)方式，以往所采用開(kāi)腹手術(shù)，雖手術(shù)視野良好[2]，可及時(shí)處理特殊狀況，但創(chuàng)傷性大，恢復(fù)速度緩慢，影響治療效果。隨著微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，已在子宮內(nèi)膜癌疾病治療中取得了廣泛應(yīng)用。為此，現(xiàn)納入我院以往收治的80例子宮內(nèi)膜癌分組重點(diǎn)討論腹腔鏡手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)。具體報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 隨機(jī)從我院2016年4月—2018年6月期間收治的子宮內(nèi)膜癌患者中抽取80例作為觀察對(duì)象，將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)各患者術(shù)前均接受病理檢查得到確診；(2)病灶均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)均可接受手術(shù)治療；(4)患者與其家屬均自愿接受此次診治方案；(5)病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性精神、智力障礙者；(2)子宮大小>孕10周時(shí)的子宮；(3)術(shù)前已接受介入治療、化療、放療治療者；(4)已發(fā)展至晚期子宮內(nèi)膜癌者；(5)合并肝腎、心肺等疾病者，如心絞痛、慢性阻塞性肺疾病等；(6)中途脫落研究者。對(duì)照組：年齡38～71歲，平均年齡(62.8±1.2)歲；腫瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例；病理類型：非內(nèi)膜樣癌12例，內(nèi)膜樣癌28例；G2 23例，G3 17例。研究組：年齡37～71歲，平均年齡(62.9±1.1)歲；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例；病理類型：非內(nèi)膜樣癌13例，內(nèi)膜樣癌27例；G2 22例，G3 18例。兩組患者的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 研究組接受腹腔鏡手術(shù)治療，全麻，膀胱截石位，置入舉宮器和導(dǎo)尿管。做縱行切口1cm，建立氣腹。置入套管針到臍部和麥?zhǔn)宵c(diǎn)，探查腹腔、盆腔，并沖洗，并取適量沖洗液做細(xì)胞學(xué)檢查。針對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低危患者，可暫不給予淋巴結(jié)切除術(shù)，給予全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)則可。針對(duì)高分化、中分化患者，以及存在透明細(xì)胞腺癌、高級(jí)別病變等高危因素者，可給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)。打開(kāi)腹膜后，用電凝止血，結(jié)扎血管，將兩側(cè)附件切除，分離相應(yīng)組織，暴露子宮動(dòng)靜脈，在子宮頸口1～2cm位置做環(huán)切處理，再切開(kāi)陰道壁，取出子宮，做病理檢查后再確定是否給予淋巴結(jié)清掃術(shù)，向外下方牽引髂內(nèi)動(dòng)脈上淋巴組織，暴露髂外動(dòng)脈，分離上外側(cè)并清掃，牽拉髂外血管到外側(cè)，暴露閉孔窩，鈍性分離脂肪，探查閉孔神經(jīng)，分離切斷外靜脈和髂內(nèi)交叉部位淋巴組織，清掃盆腔淋巴組織。腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清除術(shù)，從髂總動(dòng)脈順著下腔靜脈、主動(dòng)脈直至腎血管，將淋巴脂肪組織水平切除。取出腹腔鏡，對(duì)側(cè)清掃方式一致?？p合陰道殘端，并做止血處理，置入引流，縫合。對(duì)照組接受開(kāi)腹手術(shù)治療，全麻，膀胱截石位，置入尿管。開(kāi)腹后，常規(guī)探查患者盆腔、腹腔狀況，并沖洗腹腔，切斷盆骨漏斗韌帶，并將卵巢靜脈結(jié)扎，切斷兩側(cè)圓韌帶后，向下推移膀胱，順次切除骶韌帶、兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈、主韌帶等，再將子宮頸切除，根據(jù)病理檢查結(jié)果確定是否給予盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)方式與研究組一致，縫合后，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者并發(fā)癥、圍生期指標(biāo)(術(shù)后引流量、排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等)。治療前、后，抽取兩組患者靜脈血液5ml，抗凝處理后，用流式細(xì)胞儀測(cè)定其免疫球蛋白G(IgG)、輔助性T細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD4+/CD8+)，并比較。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，低于對(duì)照組的35%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.250 0，P=0.000 8<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 圍生期指標(biāo) 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異較小(P>0.05)，研究組術(shù)后引流量、排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異較大(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

表2 兩組圍生期指標(biāo)比較

2.3 免疫功能 治療前兩組免疫功能差異較小(P>0.05)，治療后，研究組IgG低于對(duì)照組，CD4+/CD8+高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組比較免疫功能

3 討論

子宮內(nèi)膜癌病灶部位為子宮內(nèi)膜上皮上[3]，較為常見(jiàn)的一種類型則為腺癌。臨床治療此疾病的首選方式則為手術(shù)，療效突出。隨著微創(chuàng)技術(shù)逐步在各疾病診治中得到應(yīng)用和認(rèn)可，因其具備恢復(fù)速度快、刺激性小等優(yōu)勢(shì)，有替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的可能。且大量研究均證實(shí)，腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌疾病療效突出。本文結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)較大差異，提示腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)療效相當(dāng)。從圍生期其他指標(biāo)，如出血量、手術(shù)時(shí)間等，以及免疫指標(biāo)上均可知腹腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)疾病恢復(fù)。分析腹腔鏡優(yōu)勢(shì)為：(1)腹腔鏡術(shù)中所使用的腔鏡器械可降低失血量，如超聲刀凝固效果更為良好，降低出血量；(2)腹腔鏡存在放大作用，與開(kāi)腹手術(shù)比較，可確保術(shù)野清晰，有利于操作者準(zhǔn)確辨認(rèn)組織血管等，避免誤傷；(3)術(shù)中建立氣腹，腹腔壓力較高，提供更大操作空間，縮短操作時(shí)間，以免損傷小血管，進(jìn)而達(dá)到止血目的[4]。腹腔鏡引導(dǎo)下，操作者可準(zhǔn)確觀察淋巴結(jié)位置，并掌握其數(shù)目，尤其是在清掃閉孔窩內(nèi)淋巴結(jié)時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法完全暴露閉孔窩滲出血管，腹腔鏡手術(shù)中所使用的腔鏡則可達(dá)到此部位血管，徹底切除淋巴結(jié)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間基本一致，但可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷性，緩解患者所受的刺激性和疼痛感，快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能[5]。此外，在調(diào)控免疫功能上，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)更為明顯，CD8+與CD4+為T淋巴細(xì)胞亞型，人體出現(xiàn)創(chuàng)傷后，會(huì)損壞到此兩者的動(dòng)態(tài)平衡。本文中，術(shù)后患者CD4+/CD8+均有降低，但對(duì)照組降低幅度更大，從此點(diǎn)也可得知腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性小。IgG為免疫抗體，血清中含量高，可抗感染。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)視野不良，清除病灶不夠徹底，易出現(xiàn)誤傷，加大出血量[6-7]。而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性小，降低術(shù)中出血量，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

自腹腔鏡廣泛實(shí)施后，大量研究均回顧性分析了腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的各自優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)更為可靠且安全，既使在老年或肥胖患者中，也可首選腹腔鏡手術(shù)。實(shí)施腹腔鏡手術(shù)之前，需評(píng)估多種因素，肥胖則為最重要的一個(gè)因素。肥胖會(huì)降低手術(shù)完成率，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，降低淋巴結(jié)清掃成功率。大部分學(xué)者[8-10]均指出肥胖子宮內(nèi)膜癌患者接受腹腔鏡手術(shù)治療比開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。但本文因無(wú)大量肥胖患者資料，未探討到腹腔鏡手術(shù)對(duì)肥胖患者的影響。若條件成熟，可進(jìn)一步考慮此點(diǎn)。綜上，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，可降低并發(fā)癥、術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)速度，可推廣。