蔣 琦

洛陽北方企業(yè)集團有限公司職工醫(yī)院麻醉科，河南省洛陽市 471000

上腹部手術是臨床治療肝、膽、胃等病變的主要手段之一，手術成功率和預后均較佳，對于60歲以上的老年患者也具有較高的安全性 。但對于身體各項機能逐漸衰退的老年患者，術后并發(fā)癥較中青年患者仍明顯偏高[1]。其中術后呼吸功能異常和肺部感染是上腹部手術的常見并發(fā)癥。相關研究顯示，麻醉方案是影響患者術后呼吸功能恢復、體內炎癥反應、肺部感染的主要因素之一[2]。本文探討了全憑靜脈麻醉、硬腰聯(lián)合阻滯復合全憑靜脈麻醉、吸入麻醉對老年上腹部手術患者術后呼吸功能、麻醉恢復時間、肺部感染及體內炎癥反應的影響，為臨床麻醉方案的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2016年7月—2018年2月間在我院接受上腹部手術治療的老年患者200例。篩選標準：年齡≥60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；患者均簽署知情同意書。根據(jù)麻醉方案的不同分為全憑靜脈麻醉組64例和硬腰聯(lián)合阻滯復合全憑靜脈麻醉組(復合麻醉組)66例，吸入麻醉組70例。全憑靜脈麻醉組中男38例、女26例，平均年齡(70.75±6.91)歲，平均體重(58.10±3.57)kg，手術時間(175.51±19.48)min，ASA分級Ⅰ級32例、Ⅱ級26例、Ⅲ級6例。復合麻醉組中男36例、女30例，平均年齡(70.93±5.86)歲，平均體重(58.81±4.20)kg，手術時間(177.25±24.16)min，ASA分級Ⅰ級32例、Ⅱ級28例、Ⅲ級6例。吸入麻醉組中男34例、女36例，平均年齡(69.83±4.61)歲，平均體重(59.07±4.23)kg，手術時間(175.19±29.71)min，ASA分級Ⅰ級32例、Ⅱ級30例、Ⅲ級8例。三組患者性別、年齡、體重等一般資料間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方案 術前30min給予三組患者50mg鹽酸哌替啶和0.5mg阿托品肌內注射，患者右臂外開放外周靜脈通道，連接生命體征監(jiān)護儀。全憑靜脈麻醉組每小時維持使用劑量為4～12mg/kg的丙泊酚和0.002mg/kg的芬太尼。復合麻醉組術前取右側臥位，在T8～T9或T9～T10椎間隙行硬膜外置管，注入劑量為4.5mg/kg的2%利多卡因，觀察無不良反應后進行麻醉誘導，術中每小時維持使用劑量為2mg/kg的丙泊酚和0.002mg/kg的芬太尼。吸入麻醉組給予5%七氟烷持續(xù)吸入，同時給予4mg/kg的丙泊酚和0.002mg/kg的芬太尼。三組患者均間斷給予0.03mg/kg的阿曲庫銨。

1.3 檢測指標 分別于術后6h、24h、72h清晨抽取患者空腹肘靜脈血5ml，2 000r/min離心20min，收集上層血清，-40℃保存待測。Elisa法檢測血清炎性因子(IL-4、IL-6、IL-8)，試劑盒購于上海仁捷生物科技有限公司，操作按試劑盒說明書進行。分別于麻醉前和拔管后檢測患者呼吸功能指標(呼吸頻率、血氧飽和度、通氣量)；同時記錄患者麻醉恢復時間和肺部感染發(fā)生情況。

2 結果

2.1 呼吸功能指標比較 拔管后三組患者呼吸頻率均明顯高于麻醉前，全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組患者血氧飽和度、通氣量低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。拔管后復合麻醉組患者呼吸頻率明顯低于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，血氧飽和度、通氣量明顯高于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 麻醉恢復時間比較 復合麻醉組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間均明顯短于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 三組患者呼吸功能指標比較

注：與麻醉前相比，aP<0.05；與全憑靜脈麻醉組相比，bP<0.05；與吸入麻醉組相比，cP<0.05。

表2 三組患者麻醉恢復時間比較

注：與全憑靜脈麻醉組相比，aP<0.05；與吸入麻醉組相比，bP<0.05。

2.3 血清炎性因子水平比較 術后6h、24h、72h時三組患者血清IL-4水平均逐漸升高，IL-6、IL-8水平逐漸下降；其中復合麻醉組各時間點IL-4水平均明顯高于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，IL-6、IL-8水平明顯低于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者術后各時間點血清炎性因子水平比較

注：與全憑靜脈麻醉組相比，aP<0.05；與吸入麻醉組相比，bP<0.05。

2.4 肺部感染癥狀和感染率比較 復合麻醉組出現(xiàn)感染癥狀(咳嗽、高熱、肺部啰音、白細胞升高)的患者比例以及感染率明顯低于全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者肺部感染癥狀和感染率比較

注：與全憑靜脈麻醉組相比，aP<0.05；與吸入麻醉組相比，bP<0.05。

3 討論

高位硬膜外麻醉是以往上腹部手術的主要麻醉方案，但因操作難度大、呼吸管理風險高等缺點，逐漸被氣管內插管替代，因此本文中未使用單純硬膜外阻滯方案。目前臨床普遍認為氣管內插管全身麻醉是上腹部手術的首選麻醉方案，特別適用于身體機能明顯衰退的老年患者[3]。但相關研究顯示，接受氣管內插管全身麻醉的老年上腹部手術患者肺部感染率明顯提升，約為非插管麻醉方案的3倍[4]。提示麻醉方案的選擇還應考慮對術后患者免疫系統(tǒng)和肺部感染風險的影響。本文針對老年上腹部手術患者采用全憑靜脈麻醉、硬腰聯(lián)合阻滯復合全憑靜脈麻醉、吸入麻醉3種方案，比較對患者呼吸功能和體內炎癥反應的影響。

本文結果顯示，拔管后與全憑靜脈麻醉組和吸入麻醉組相比，復合麻醉組患者呼吸頻率明顯下降，血氧飽和度、通氣量明顯升高，麻醉恢復時間明顯縮短；肺部感染發(fā)生率明顯降低。硬膜外阻滯能夠使緩解膈肋間肌麻痹的發(fā)生率明顯下降，阻斷手術創(chuàng)傷等應激反應信號傳中樞神經(jīng)系統(tǒng)[5]；還有助于減輕患者手術操作區(qū)域的疼痛感及拔管操作的刺激效應，有助于術后恢復；復合全憑靜脈麻醉還能夠降低丙泊酚的使用劑量，體內麻醉藥物消除加快，有利于患者盡早恢復自主呼吸和拔管，降低肺部感染風險。相關研究顯示，麻醉和手術創(chuàng)傷均可激活體內多種炎癥因子，進入血液循環(huán)后影響全身免疫功能[6]；IL-4、IL-6、IL-8是參與上述應激反應的主要炎癥因子，IL-4為抗炎因子，IL-6、IL-8為促炎因子。本文中術后6h、24h、72h時三組患者血清IL-4水平均逐漸升高，IL-6、IL-8水平逐漸下降，其中復合麻醉組各時間點IL-4水平均明顯偏高，IL-6、IL-8水平明顯偏低。提示硬腰聯(lián)合阻滯復合全憑靜脈麻醉方案有助于患者術后IL-4因子的激活釋放，以及抑制IL-6、IL-8因子的活化，進而降低中樞神經(jīng)對疼痛的敏感性，減輕術后痛感，縮短恢復時間；還有助于體內免疫系統(tǒng)的恢復，降低術后肺部感染發(fā)生率。