劉明輝

河南省范縣人民醫(yī)院普外科 457500

急性膽囊炎為肝膽外科常見多發(fā)急腹癥，發(fā)病率居腹部外科急癥第二位，僅次于急性闌尾炎，且近年有上升趨勢，若未及時治療可引發(fā)膽囊穿孔、膽囊壞疽、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者生命安全造成極大威脅[1-2]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被越來越多的應(yīng)用于急性膽囊炎等膽道疾病治療中，并取得顯著效果，但該術(shù)式仍是一種侵入性手術(shù)操作，術(shù)中稍有不慎極有可能損傷患者膽道，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有文獻(xiàn)資料顯示經(jīng)膽囊后三角入路進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可規(guī)避對患者膽道的損傷，改善預(yù)后[3]。基于此本文自膽囊后三角入路實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，探討其手術(shù)效果及對術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取我院2016年9月—2018年4月收治的91例急性膽囊炎患者，依據(jù)手術(shù)路徑不同分組，對照組45例，女20例，男25例；年齡30～65歲，平均年齡(47.80±6.20)歲；其中急性壞疽性膽囊炎7例，急性單純性膽囊炎24例，急性化膿性膽囊炎14例。觀察組46例，女20例，男26例；年齡32～66歲，平均年齡(48.90±6.61)歲；其中急性壞疽性膽囊炎8例，急性單純性膽囊炎23例，急性化膿性膽囊炎15例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：與《外科學(xué)》中急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合[4]；均無凝血機制障礙；知曉本研究并自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性膽囊炎急性發(fā)作者；存在嚴(yán)重精神疾患或認(rèn)知障礙者；合并急性膽管炎或膽源性胰腺炎；惡性腫瘤患者；哺乳期或孕期女性；心、腦、肺等重要臟器功能不全者；合并傳染性疾患；有既往上腹部手術(shù)史者。

1.3 方法 對照組行經(jīng)前三角入路實施腹腔鏡手術(shù)：進(jìn)行氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，建立人工氣腹，維持在12～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)氣腹壓，自臍部置入腹腔鏡，觀察有無膽囊粘連，采用四孔法，將器械放入三角部位，對膽囊進(jìn)行分離，自前三角部位入路至膽囊，膽囊管與膽囊動脈準(zhǔn)確分離后，將膽囊管夾閉切斷，對膽囊予以切除剝離。觀察組行經(jīng)膽囊后三角入路進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)：氣管插管，全身麻醉，行仰臥位，建立人工氣腹后自臍部置入腹腔鏡，觀察膽囊及其周圍粘連情況，采用四孔法置入操作器械，對膽囊后三角予以解剖(使膽囊三角部位分離)，經(jīng)膽囊后三角入路緊貼壺腹后壁將膽囊漿膜層打開，對膽囊后三角予以分離、解剖，自膽囊后三角處入路確認(rèn)分離膽囊動脈及膽囊管，夾閉切斷膽囊管，切除剝離膽囊。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能復(fù)常時間及住院時間。(2)并發(fā)癥(膽汁漏、膽管損傷、感染)。(3)以消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GLQI)評價比較兩組術(shù)前及出院時生活質(zhì)量，總分144分，得分越高則生活質(zhì)量越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、腸道功能復(fù)常時間及住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比

2.2 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)低于對照組(20.00%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

注：兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，χ2=5.244,P=0.022。

2.3 GLQI評分 術(shù)前兩組GLQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院時與對照組比較，觀察組GLQI評分較高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GLQI評分對比分)

3 討論

急性膽囊炎是一種發(fā)病率較高的膽道系統(tǒng)疾病，具有起病急、病情進(jìn)展迅速等特點，短時間內(nèi)患者即會出現(xiàn)脫水、休克，一旦確診需及時進(jìn)行手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、預(yù)后效果好、美容效果好等優(yōu)勢成為目前臨床治療急性膽囊炎標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)術(shù)式，無須開腹即可消除炎癥，改善患者上腹部疼痛等癥狀；但該術(shù)式對術(shù)者要求高，且術(shù)中易受患者膽囊三角粘連、水腫等影響而損傷其膽管，影響患者預(yù)后恢復(fù)[6-7]。

合理的手術(shù)路徑及術(shù)者對膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的熟悉度為規(guī)避膽道損傷的關(guān)鍵。既往臨床進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時多先解剖膽囊前三角，結(jié)扎膽囊動靜脈，而后解剖膽囊管，再結(jié)扎，這種方式不僅會增加誤傷患者膽囊動脈、引發(fā)出血率，且會因結(jié)構(gòu)不清而誤傷患者膽管，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8]。而經(jīng)膽囊后三角入路實施手術(shù)可清晰暴露患者三角內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，有效避開患者膽囊前三角內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)，避免損傷膽管，相比于前三角入路該路徑具有以下優(yōu)勢：(1)解剖結(jié)構(gòu)相對寬大，緊貼漿膜下，不影響膽囊動脈，當(dāng)膽囊三角因炎癥消失或變形時，后三角不變形或僅有輕微變形，且后三角組織較為疏松，更易于分離；(2)通過解剖膽囊后三角可將患者壺腹與膽囊管的關(guān)系清晰顯示，為術(shù)中處理膽囊管提供便利，規(guī)避膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生；(3)對于粘連嚴(yán)重、炎癥明顯的患者采用前三角入路往往因無法明確膽囊的確切標(biāo)志而無法解剖。此類膽囊炎患者膽囊壺腹膨大部多突向外下，自膽囊后三角入路，標(biāo)志清晰而恒定，即使是三角區(qū)脂肪堆積或粘連嚴(yán)重者亦可通過辨認(rèn)壺腹進(jìn)入后三角，避免損傷周圍正常組織。本文發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、腸道功能復(fù)常時間及住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明采用膽囊后三角入路實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有助于減少急性膽囊炎患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，且術(shù)后并發(fā)癥少，可縮短腸道功能復(fù)常時間，促進(jìn)患者早日出院。同時本文發(fā)現(xiàn)觀察組出院時GLQI評分高于對照組(P<0.05)，可見給予急性膽囊炎患者膽囊后三角入路腹腔鏡手術(shù)，可改善患者生活質(zhì)量。此外筆者有如下體會：(1)自膽囊后三角入路實施手術(shù)進(jìn)行游離時需遵循“寧傷膽不傷管”的原則，緊靠膽囊壺腹部進(jìn)行鈍性分離；(2)術(shù)中一旦順行分離有難度則及時改為逆行法切除膽囊；(3)若遇三角區(qū)異常管道，在正確辨認(rèn)結(jié)構(gòu)前嚴(yán)禁切斷或電凝，最大限度規(guī)避血管及膽管損傷。

綜上可知，經(jīng)膽囊后三角入路腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于急性膽囊炎患者，效果顯著，主要體現(xiàn)在手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、生活質(zhì)量提高方面，且可縮短患者住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。