程莉惠 全 暉 曾 崢 蔡明燕

1 核工業(yè)四一六醫(yī)院檢驗科，四川省成都市 610000； 2 西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院

甲狀腺功能亢進癥是由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加，引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，導致的以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1-2]。國內有研究顯示，甲亢患者可出現(xiàn)糖代謝的異常[3]。由于甲狀腺激素對糖代謝的影響， 糖尿病合并甲亢時高水平甲狀腺激素使血糖難以控制， 發(fā)展為酮癥酸中毒(DKA)的風險增加， 同時一旦發(fā)生DKA可造成機體內環(huán)境嚴重紊亂， 誘發(fā)甲狀腺危象。 糖尿病患者合并冠心病和糖尿病性心肌病比較多見[4]。所以，在甲亢人群中早期識別出糖尿病人群具有重要意義。但是，目前國內外的研究，對于甲亢引起機體血糖變化的研究結果不盡一致。王湘兵等的研究認為甲亢患者糖化血紅蛋白水平是增高的[5]；劉茜等和Yang等的研究提示甲亢狀態(tài)時HbA1c診斷糖尿病的敏感性明顯低于OGTT[6-7]。因此，明確甲亢狀態(tài)甲狀腺糖化血紅蛋白變化水平對甲亢患者糖尿病的篩查與診斷至關重要；本研究通過比較甲亢狀態(tài)與正常體檢人群糖化血紅蛋白水平，來探討甲亢時糖化血紅蛋白的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象 共納入新發(fā)甲亢患者133例，其中男55例，女78例，平均年齡(35.7±9.5)歲。診斷符合2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》臨床甲狀腺功能亢進診斷標準。排除標準：(1)既往已確診糖調節(jié)異常(IFG+IGT)，或糖尿病的患者；(2)貧血；(3)嚴重肝腎功能不全；(4)妊娠或哺乳婦女；(5)糖尿病激素使用病史。并且選取同期于我院體檢科行常規(guī)體檢的非甲亢、非糖尿病患者作為對照組(148例)，其中男 103例，女 45例，平均年齡(36.4±4.5)歲。

1.2 研究方法 收集所有受試者的臨床資料：性別、年齡、身高、體重、心率、血壓；甲亢病程；出現(xiàn)甲亢癥狀前的體重。 標本收集與測定：測定所有受試者的血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、甲狀腺功能(TSH、TT3、FT3、TT4、FT4、TRAb、TPOAb、TGAb)、糖化血紅蛋白。血常規(guī)采用希森美康XN-3000全自動血細胞計數(shù)儀；肝腎功能和空腹血糖采用奧林巴斯AU2700全自動生化分析儀；甲狀腺功能采用西門子全自動化學發(fā)光儀CENTAUR XP；糖化血紅蛋白采用高效液相色譜儀Premier Hb9210檢測。

2 結果

2.1 一般資料比較 甲亢患者與正常體檢人員間HbA1c、RBC、Hb、MCV比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 納入研究人群一般資料比較

注：HbA1c, 糖化血紅蛋白；RBC, 紅細胞計數(shù)；Hb,血紅蛋白；MCV,平均紅細胞體積。

2.2 糖化血紅蛋白的影響因素分析 分析了甲亢人群中性別、年齡、體重指數(shù)、RBC、Hb、MCV、TSH、TT3、FT3、TT4、FT4、TRAb、TPOAb、TGAb與糖化血紅蛋白的關系。采用t檢驗明確性別對糖化血紅蛋白的影響，表明不同性別間糖化血紅蛋白沒有明顯差異(P值=0.933)。發(fā)現(xiàn)年齡、FT4、TT4、TPOAb、TRAb可能與糖化血紅蛋白有關(見表2)。將P值<0.1的因素(年齡、FT4、TT4、TPOAb、TRAb)納入多因素分析，結果顯示糖化血紅蛋白的變化與FT4和TT4的變化最相關(見表3)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥患者其糖化血紅蛋白較正常體檢人群升高，差異具有統(tǒng)計學意義；對其影響因素的分析發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白的變化主要與甲狀腺激素水平有關。另外本研究也發(fā)現(xiàn)甲亢患者紅細胞計數(shù)水平增加，平均紅細胞體積有所下降，總體血紅蛋白濃度低于體檢人群。

甲狀腺激素可影響機體許多生理過程；甲狀腺激素水平的變化可改變機體氧耗速率、心率，細胞復制與發(fā)育，改變糖、脂、蛋白代謝過程；甲亢是一種高代謝狀態(tài)，機體對葡萄糖的需求增加；另外，甲亢患者肝臟對胰島素敏感性下降，糖異生速率增加；糖異生的底物又主要由于周圍肌肉、脂肪組織的胰島素敏感性下降，蛋白分解、脂肪分解增加提供。因此，甲亢可以引起糖代謝的異常[8-9]。

表2 糖化血紅蛋白的單因素相關分析

注：TSH,促甲狀腺素；FT3,游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4，游離甲狀腺素；TT3,總三碘甲狀腺原氨酸；TT4,總甲狀腺素；TPOAb，甲狀腺過氧化物酶；TRAb，促甲狀腺素受體抗體；TGAb，甲狀腺球蛋白抗體。

表3 糖化血紅蛋白影響因素的多元回歸分析

回顧文獻發(fā)現(xiàn)，國內外的文獻對于甲亢引起機體血糖變化的研究結果不盡一致。王湘兵等的研究認為甲亢患者HbA1c水平是增高的[5]；劉茜等的研究中顯示甲亢狀態(tài)診斷糖尿病的HbA1c切點明顯低于正常糖耐量人群[6]， Yang等的研究也發(fā)現(xiàn)甲亢狀態(tài)時HbA1c診斷糖尿病的敏感性明顯低于OGTT[7]，劉茜等和Yang等的這兩項研究提示甲亢時應該使用更低的HbA1c水平來診斷糖尿病。這兩項研究使用甲亢期間OGTT作為參照，發(fā)現(xiàn)HbA1c診斷糖尿病的敏感性明顯低于OGTT；但在甲亢期間，采用當前OGTT診斷標準診斷糖尿病是否有過度診斷的風險仍有待評估[6-7]。

綜上所述，甲亢可以引起糖代謝的異常，引起糖化血紅蛋白升高；對于糖尿病患者來說，如同時罹患甲亢，需要對甲亢積極治療，否則甲亢時高水平甲狀腺激素使血糖難以控制， 發(fā)展為酮癥酸中毒(DKA)的風險增加， 同時一旦發(fā)生DKA可造成機體內環(huán)境嚴重紊亂， 誘發(fā)甲狀腺危象。 糖尿病患者合并冠心病和糖尿病性心肌病比較多見。 甲亢時體內兒茶酚胺釋放增多，導致心肌細胞能量消耗增多，心電穩(wěn)定性下降；因此兩者并存時急性冠脈綜合征、心律失常、心衰等的發(fā)生概率增加。所以，在甲亢人群中早期識別出糖尿病人群具有重要意義[4]。

然而，本研究揭示非糖尿病的正常人群中，甲亢仍然可以引起糖化血紅蛋白的升高；提示我們如果將糖化血紅蛋白作為糖尿病的篩查或診斷標準有可能引起糖尿病的過度診斷，加重患者的心理負擔及社會經濟負擔。因此，需要設計甲亢治療前后，糖化血紅蛋白變化情況的相關研究進一步明確甲亢對糖代謝的影響是一過性還是持續(xù)存在的。