李江虹 黃國進(jìn) 成翠娥 陸志平 肖 龍 張 科

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 215500

胃癌是較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均位居全球惡性腫瘤前列。大部分胃癌的演變經(jīng)歷胃炎—萎縮—腸化—不典型增生的過程，其中萎縮、腸化、不典型增生是胃癌的癌前病變。大多數(shù)胃癌患者在確診時(shí)已進(jìn)入中晚期，因此，早期胃癌及癌前病變的早診早治有著重大意義。胃鏡加活檢組織病理學(xué)檢查是胃癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但大范圍通過胃鏡篩查胃癌難以普遍開展。有研究[1]表明，PGⅠ、PGⅡ、G-17可以作為血清學(xué)篩查胃癌有效的非侵入性方法。由于普通白光內(nèi)鏡對早期胃癌的漏診率較高[2]，故胃鏡下染色技術(shù)在早期胃癌診斷中的應(yīng)用越來越成熟，常用的是靛胭脂染色。近年來，智能染色技術(shù)伴隨著內(nèi)鏡早癌診斷技術(shù)的發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生，其中PENTAX公司的智能染色內(nèi)鏡(i-Scan染色)可以較好地顯示病灶黏膜和周圍正常黏膜之間的界限，從而更好地發(fā)揮靶向活檢作用。因此本研究擬探討i-Scan聯(lián)合PGⅠ、PGⅡ水平及G-17檢測對胃癌及癌前病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對照組為2017年4月—2019年3月來我院進(jìn)行體檢或就診的人群，選擇其中經(jīng)體檢證實(shí)無胃腸及心肝腎方面疾病的患者，共50例。排除：(1)高血壓及心臟病患者；(2)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者；(3)智障或語言障礙患者；(4)妊娠期婦女。病例組為我院2017年4月—2019年3月收治的患者162例，其中CSG 53例、GU 41例、 CAG 28例、EGC 16例、AGC 24例，所有患者均經(jīng)胃鏡及病理檢查確診。排除：(1)腎功能不全者；(2)胃切除患者；(3)服用PPI阻滯劑及抑酸劑者。各組間患者的性別構(gòu)成、平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 試劑及檢查器械

1.2.1 試劑：PGⅠ、PGⅡ試劑盒由無錫市江原實(shí)業(yè)技貿(mào)總公司提供。G-17試劑盒由芬蘭Biohit公司提供。靛胭脂染色劑由南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司提供，生產(chǎn)許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010302。

1.2.2 檢查器械：PENTAX(EPK-i7000)內(nèi)鏡主機(jī)處理器；PENTAX(EG29-i10)電子胃鏡。

1.3 血清PG、G-17檢測 清晨采集受檢者空腹靜脈血3ml，分離血清密封后置-20℃冰箱待檢。應(yīng)用時(shí)間分辨熒光免疫分析法測定血清PGⅠ水平、PGⅡ水平、計(jì)算PGR值，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定血清G-17水平，所有操作均嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行。血清PG異常判定標(biāo)準(zhǔn)的選擇：PGⅠ、PGⅡ和PGⅠ/PGⅡ比值的正常值范圍界定在PGⅠ60～240ng/ml、PGⅡ0～27ng/ml、PGⅠ/PGⅡ≥6。血清G-17異常判定標(biāo)準(zhǔn)的選擇：G-17的正常值范圍界定在0～7pmol/L。

1.4 胃鏡檢查 將病例組162例患者隨機(jī)分為白光胃鏡檢查組(白光組)54例、i-Scan胃鏡檢查組(i-Scan組)54例、白光胃鏡+靛胭脂染色組(靛胭脂組)54例，三組之間病理診斷結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富、熟練掌握i-Scan染色功能及診斷技術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作檢查，其中白光組按肉眼判斷取5～7塊組織活檢，靛胭脂組在白光胃鏡下對可疑病灶行靛胭脂染色并取5～7塊組織活檢，i-Scan染色組開啟i-Scan模式，在胃內(nèi)開啟g模式，表面增強(qiáng)(SE)和對比增強(qiáng)(SE)觀察后，分別用色調(diào)增強(qiáng)(TE)-p、v模式觀察，并根據(jù)電子染色對可疑病灶取5～7塊組織活檢。

1.5 病理學(xué)檢查 福爾馬林液固定胃黏膜活檢組織，石蠟包埋處理后切片，用蘇木精—伊紅染色法進(jìn)行染色，由2位高年資病理醫(yī)師進(jìn)行雙盲鏡檢和診斷，如有分歧再請1位高年資病理醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.6 評價(jià)指標(biāo) 比較各組間PG、PGR及G-17數(shù)值之間的差異；比較病例組PG、PGR及G-17異常檢出例數(shù)。并比較病例組病理結(jié)果中胃癌及癌前病變(萎縮、腸化、不典型增生)的檢出率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)均采取SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者檢測PGⅠ、PGⅡ、G17、PGR比較 CAG組、EGC組、AGC組患者的血清PGⅠ水平顯著低于其他各組；CSG組、EGC 組、AGC組、GU組患者的血清PGⅡ水平顯著高于其他各組；CAG、EGC組、AGC組患者的血清PGR值顯著低于其他各組。CAG組患者的血清G-17水平顯著低于其他各組；EGC組、AGC組患者的血清G-17水平顯著高于其他各組。見表1。

表1 各組PGⅠ、PGⅡ、PGR、G17比較

注：與對照組比較，①P<0.05。

2.2 病例組PG、PGR及G-17異常檢出情況 與CSG組比較，EGC組、AGC組PGⅠ<60g/L、PGR值≤6及G-17>7患者出現(xiàn)概率高。見表2。

表2 病例組PG、G-17不正常概率

注：與CSG組比較，①P<0.05；與GU組比較，②P<0.05。

2.3 病例組胃癌及癌前病變病理結(jié)果檢出比較 i-Scan組中檢出胃癌及癌前病變的檢出率為88.9%，靛胭脂組檢出率為75.9%，白光組檢出率為53.7%，三組檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 病例組病理結(jié)果比較

注：χ2=10.3，P<0．05。

3 討論

PG是胃蛋白酶的無活性前體，根據(jù)其生化性質(zhì)及免疫原性分為PGⅠ和PGⅡ。PG是反映胃體黏膜泌酸功能的指標(biāo)[3]，胃酸分泌增多PGⅠ升高，胃酸分泌減少或胃黏膜腺體萎縮則PGⅠ降低，PGⅡ升高則主要與胃底腺管萎縮、胃上皮化生或假幽門腺化生、異型增殖有關(guān)，PGⅠ/ PGⅡ比值進(jìn)行性降低與胃黏膜萎縮進(jìn)展相關(guān)[4]。本研究表明，CAG組、EGC組、AGC組患者的血清PGⅠ水平及PGR值顯著低于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。G-17是一種主要由胃竇和十二指腸G細(xì)胞分泌的胃腸激素，是胃竇萎縮的血清學(xué)標(biāo)志物[5]。胃癌患者G-17水平明顯升高，其可作為胃癌早期診斷的一個(gè)指標(biāo)[6]。而CAG患者由于胃黏膜發(fā)生萎縮性改變，G細(xì)胞數(shù)量下降，使得血清G-17水平也明顯下降。因此血清G-17水平可作為胃竇萎縮性胃炎的血清標(biāo)記物[7]。本研究表明，CAG組患者的血清G-17水平顯著低于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EGC組、AGC組患者的血清G-17水平顯著高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，血清PGⅠ、PGR降低和G-17升高可提示胃癌風(fēng)險(xiǎn)，而血清PGⅠ、PGR和G-17均降低則提示胃黏膜萎縮風(fēng)險(xiǎn)。目前，血清PGⅠ、PGⅡ、PGR和G-17已經(jīng)成為萎縮性胃炎和胃癌檢測的重要指標(biāo)。血清PGⅠ、PGR 明顯降低而血清 G-17水平明顯升高的高危人群，可建議行進(jìn)一步行胃鏡檢查以提高胃癌的早診率[8]。

靛胭脂染色是將靛胭脂噴灑于胃黏膜后，使病變顯示為深藍(lán)色，從而清晰的顯示微小病灶的表面形態(tài)以及邊界，使原來普通內(nèi)鏡下不能觀察出的病變顯示出來。本研究靛胭脂組檢出率為75.9%，說明它對胃癌及癌前病變具有較高的檢出率，但是其需要人工配制及噴灑染色劑，操作較為復(fù)雜，限制了臨床應(yīng)用。

i-Scan 內(nèi)鏡包含表面增強(qiáng)、對比增強(qiáng)和色調(diào)增強(qiáng)，其功能可以通過內(nèi)鏡控制手柄實(shí)現(xiàn)快速轉(zhuǎn)換，操作方便。它可以強(qiáng)調(diào)黏膜內(nèi)血管走向和病變黏膜與周圍正常黏膜間的對比情況[9]。其通過光學(xué)染色后，病變部位的顏色基本不改變，而周圍正常黏膜變?yōu)榘登嗌?，通過對比有利于病變的發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者對105例上消化道早癌患者分別進(jìn)行WLE、i-Scan、色素內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示在觀察微血管形態(tài)方面，i-Scan優(yōu)于電子普通內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡[10]。本研究i-Scan組中胃癌及癌前病變的檢出率達(dá)88.9%，可見i-Scan 內(nèi)鏡通過發(fā)揮靶向活檢作用，從而提高了胃癌及癌前病變的檢出率。有報(bào)道[11]顯示，在上消化道癌的篩查中，i-Scan 模式組檢出病例檢出率、檢出病例敏感度、早診率等均高于白光模式組，與本研究相符。而且其操作簡單，幾乎不延長檢查時(shí)間，不增加患者的痛苦，有利于篩查的普及開展。

綜上所述，血清PG、G17作為胃癌及癌前病變篩查的血清學(xué)指標(biāo)具有重要的臨床意義，i-Scan 內(nèi)鏡較白光內(nèi)鏡、白光+靛胭脂染色檢出率高。i-Scan 內(nèi)鏡聯(lián)合血清PG、G17檢測有助于進(jìn)一步提高胃癌及癌前病變的檢出率。我們可以通過血清PG和G17檢測篩查出胃癌高危人群后行i-scan對病灶行靶向活檢，有助于提高胃癌的早診早治。