張 碩

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，江蘇省鎮(zhèn)江市 212000

急性白血病是常見的血液科惡性疾病，包括很多類型，惡性程度均較高，病死率高，生存期短，并且隨著環(huán)境污染及診斷技術(shù)進步，發(fā)病率及診斷率不斷升高，極大威脅人類健康。較為積極治療方法如骨髓移植，近年來各種新藥以及微移植、CAR-T細胞治療等新方法雖能改善療效預(yù)后，但受治療費用、干細胞來源、臨床開展范圍、患者意愿及自身條件等因素限制，我國大部分患者選擇的治療方法仍是傳統(tǒng)化療。而傳統(tǒng)化療強度較大，毒副反應(yīng)也比較多，最常見且最嚴重的是骨髓及血象抑制，白細胞、血紅蛋白、血小板減少，幾乎均達到粒缺狀態(tài)，血小板低于10×109/L，容易發(fā)生如感染、出血等并發(fā)癥，以及器官功能下降，需抗感染及輸血支持，嚴重者危及生命，為減少此類現(xiàn)象發(fā)生，骨髓抑制期應(yīng)盡快給予支持治療。為了探討反應(yīng)骨髓造血功能變化的早期指標(biāo) , 本文檢測了不同類型急性白血病患者化療前后不同時間節(jié)點的多種外周血指標(biāo)，如網(wǎng)織紅細胞比率(RET%)、網(wǎng)織紅細胞絕對值(RET#)、未成熟網(wǎng)織紅細胞比率(IRF)、白細胞(WBC)、中性粒細胞絕對值(NEUT)，進行比較，觀察其在化療前后變化規(guī)律以及先后順序，從而找到反應(yīng)骨髓增生和抑制情況更佳的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢測對象為2017—2018年于我院就診的急性白血病患者12例，其中急性髓系白血病8例，急性淋巴細胞白血病4例。

1．2 儀器與試劑 儀器為SYSMEX-xn3000自動血液分析儀，試劑均為原廠配套。

1．3 檢測方法 分別于化療前及化療后第 1、4、7、10、13、16、19、22天早晨取患者靜脈血2ml 加入EDTA-K2抗凝劑的真空采血管中，應(yīng)用SYSMEX-xn3000全自動血細胞分析儀進行檢測，得到WBC、NEUT及網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù) (RET#)、網(wǎng)織紅細胞比率(RET%)、未成熟網(wǎng)織紅細胞比率(IRF)的參數(shù)。

2 結(jié)果

全部患者化療后均出現(xiàn)明顯骨髓抑制，表現(xiàn)為RET#、RET%、IRF、WBC、NEUT都出現(xiàn)降低，與化療前相比，IRF從化療后第4天起即明顯降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；RET#、RET%從化療后第7天起明顯降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；此時WBC和 NEUT也開始降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；WBC和 NEUT在化療后第10天明顯降低，與化療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但較IRF的降低要晚6d，較RET#、RET%晚3d。而在骨髓恢復(fù)期，IRF、RET#于化療的第13天明顯升高，與骨髓抑制極期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與化療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；RET%、WBC、NEUT在化療后第16天開始明顯回升，與骨髓抑制極期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與化療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，較RET#、RET%晚3d。詳見表1。

表1 白血病患者化療前、后RET#、RET%、IRF、WBC、NEUT比較

注：＊:P<0.05；#:P>0.05；-1、1、4、7、10、13、16、19、22：分別為與化療前、第1、4、7、10、13、16、19、22天對比；因分組比較多，本表格只列出部分比較結(jié)果。

3 討論

網(wǎng)織紅細胞(Reticulocyte，RET)是晚幼紅細胞脫核后的細胞，介于晚幼紅細胞與成熟紅細胞之間，其胞質(zhì)中殘存核糖體、核糖核酸等的嗜堿性物質(zhì)，經(jīng)堿性染料如煌焦油藍或新亞甲藍等染色后，能夠形成淺藍色或深藍色的點粒狀或絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)沉淀物，故名網(wǎng)織紅細胞，在外周血中的數(shù)值可反映骨髓紅細胞的生成能力。隨著網(wǎng)織紅細胞成熟，嗜堿性物質(zhì)逐漸減少，用特定的堿性熒光染料結(jié)合后，通過流式細胞技術(shù)可以測定RET的熒光強度，從而檢測網(wǎng)織紅細胞成熟程度，熒光強度越強，說明嗜堿性物質(zhì)含量越多，RET也就越不成熟，熒光強度越弱，說明嗜堿性物質(zhì)含量越少，RET也就越成熟。根據(jù)熒光強度的大小，RET分為高熒光強度網(wǎng)織紅細胞(HFR)、中熒光強度網(wǎng)織紅細胞(MFR)、低熒光強度網(wǎng)織紅細胞(LFR)三部分，未成熟網(wǎng)織紅細胞指數(shù)IRF=(HFR+MFR)/(HFR+MFR+LFR)代表幼稚網(wǎng)織紅細胞比率，正常外周血網(wǎng)織紅細胞維持一定比例，當(dāng)骨髓造血能力增強時，紅細胞生成增快，網(wǎng)織紅細胞生成增加并釋放入血，RET和IRF升高，故IRF可以反映骨髓造血情況。

目前, 在白血病治療過程中，傳統(tǒng)化療仍為主要治療手段，幾乎全部接受化療的患者均出現(xiàn)骨髓抑制期，目前臨床一般通過監(jiān)測外周血白細胞、中性粒細胞和血小板計數(shù)等指標(biāo)來反映骨髓造血能力，采取相應(yīng)治療措施，但這些指標(biāo)容易受多種因素的影響如感染、應(yīng)激、藥物、輸血等，當(dāng)這些指標(biāo)出現(xiàn)下降時, 骨髓實際造血能力已明顯抑制, 這時給予相應(yīng)處理已偏晚。因此，尋找更早反映骨髓造血水平的指標(biāo)具有重要的臨床意義。本實驗結(jié)果顯示白血病患者化療后，RET#、RET%、IRF、WBC、NEUT開始逐漸降低，其中IRF在化療后的第4天出現(xiàn)顯著降低，RET#、 RET%在化療后的第7天出現(xiàn)顯著降低，而直到化療后的第10天，WBC、NEUT才出現(xiàn)明顯降低，比IRF要晚6d，比RET#、RET%要晚3d。在骨髓恢復(fù)期，IRF 、RET#在化療后的第13天即開始明顯回升，WBC、NEUT、RET% 在化療第16天后明顯升高，比IRF、RET#晚3d。在反應(yīng)骨髓增生情況時，IRF最為早期及敏感，其次RET#亦早于WBC及NEUT，RET%變化在骨髓抑制期早于WBC及NEUT，在骨髓恢復(fù)期與之同步。綜合來看IRF能更早的反應(yīng)骨髓造血抑制及恢復(fù)，是更佳的檢測指標(biāo)。

有許多學(xué)者有類似研究結(jié)果，早在1999年，Grotto等人[1]就發(fā)現(xiàn)，IRF能夠在骨髓消融后就率先增加，而網(wǎng)織紅細胞數(shù)和白細胞卻要延遲幾天；許安春[2]對31例腫瘤患者化療前后外周血WBC、RET#、IRF等參數(shù)進行動態(tài)監(jiān)測，結(jié)果RET#和IRF從化療后第3天就明顯下降，而 WBC則是在化療后第6天才明顯下降，同時WBC的恢復(fù)速度也較RET#和IRF延遲6d；林建陽等[3]發(fā)現(xiàn)76例患者RET%、IRF于化療后第3天下降，比WBC、NEUT早3d，IRF于化療后第14天回升，比WBC、NEUT、RET%早6天。王昱濱[4]對比32例急性白血病化療前后指標(biāo)，IRF、RET#、WBC均于化療后第3天下降，骨髓恢復(fù)期，IRF于化療第21天開始升高，比RET#、WBC早7天。王修石等[5]研究了122例實體腫瘤的患者化療前后的外周血指標(biāo)，IRF、RET%于化療后第3天下降，第15天明顯回升，而WBC于化療后第5天下降，第20天明顯回升，IRF、RET%在反應(yīng)骨髓抑制及恢復(fù)時，均早于WBC。各位學(xué)者研究結(jié)果中，各項指標(biāo)下降及升高時間稍有不同，可能是不同的患者個體、疾病種類、化療方法、統(tǒng)計方法的誤差，但IRF先于WBC、NEUT下降及升高結(jié)果是一致的。

綜上所述，IFR臨床檢查方便，創(chuàng)傷小，費用低廉，不易受到感染、輸血、藥物等因素的影響，敏感性高，可作為評價白血病等惡性腫瘤化療后，骨髓造血功能抑制和開始恢復(fù)的一項十分敏感的早期指標(biāo)，指導(dǎo)臨床化療藥物、抗感染藥物和升血細胞藥物的使用，從而達到更早期的干預(yù)，減少抗菌素的應(yīng)用和濫用，縮短治療周期和住院日期，減少患者不必要的痛苦和費用，進一步提高臨床診療的合理性、有效性、經(jīng)濟性和科學(xué)性，都具有十分重要的意義。