班碧秀 孫志剛 金 靜

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1 臨床營養(yǎng)科 2 職工門診，廣西南寧市 530021

急性腦卒中是2型糖尿病常見的并發(fā)癥，是由于高血糖所導(dǎo)致的血管疾病從而引發(fā)腦卒中[1]?；颊叱：喜⑼萄使δ芾щy或意識障礙，為保證機體的營養(yǎng)供給，需留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。急性腦卒中的病程中，患者神經(jīng)功能的損害會造成胃腸激素、神經(jīng)遞質(zhì)的分泌發(fā)生改變,進而影響腸黏膜的功能，導(dǎo)致腸道菌群紊亂，不利于腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。有研究表明，及時補充益生菌可降低重癥患者腸道通透性，減少致病菌毒素和氣體生成，減輕腹脹癥狀，還可中和食物中過敏物質(zhì)，減輕腸易激癥狀，提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性[2]。筆者采用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中鼻飼患者，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月—2019年3月2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者70例，按隨機數(shù)字表法分入研究組和對照組，每組35例。其中研究組男25例，女10例，年齡48～86歲，平均年齡(65.8±10.5)歲；疾病類型：缺血性腦卒中31例，出血性腦卒中4例。對照組35例，其中男26例，女9例，年齡49～87歲，平均年齡(66.5±8.3)歲，疾病類型：缺血性腦卒中32例，出血性腦卒中3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：(1)診斷符合中國急性缺血性腦卒中診療指南2010中的診斷標準[3]，同時經(jīng)CT或MRI診斷檢查確診為腦卒中；(2)診斷2型糖尿病明確；(3)年齡>18歲；(4)不能經(jīng)口進食，入院后48h可以開始經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；(2)存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者；(3)入院時就存在肺炎或其他感染疾病者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予脫水，穩(wěn)定血壓，營養(yǎng)神經(jīng)、降糖等常規(guī)治療，48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。鼻飼時均床頭抬高30°～40°，使用我科配置的腸內(nèi)營養(yǎng)液，成分包括益力佳(美國雅培制藥有限公司，批號為20150710、20170120)、低GI 型全營養(yǎng)素、乳清蛋白、鹽等(西安立邦臨床營養(yǎng)股份有限公司，批號為20170120、20180205)目標熱量為25～30kcal/(kg·d)，觀察時間為14d。具體實施方案如下：

1.2.1 對照組：開始先予患者所需總能量的1/4，鼻飼量4次/d，150～200ml/次，腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)鼻胃管間歇重力滴注，觀察患者沒有明顯不良反應(yīng)后，再逐步加至推薦用量。

1.2.2 研究組：腸內(nèi)營養(yǎng)方法同對照組，在此基礎(chǔ)上每日腸內(nèi)營養(yǎng)之前30min，聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，0.5g/片)治療，研磨水化，用37℃白開水沖開，胃管注入，2g/次，3次/d，持續(xù)用藥14d。

1．3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)指標：檢測腸內(nèi)營養(yǎng)治療前、后患者的空腹血糖、Hb、ALB、PA的水平，應(yīng)用貝克曼庫爾特全自動血細胞分析儀用氰化血紅蛋白法檢測血紅蛋白，應(yīng)用7600-010型日立全自動生化分析儀分別以葡萄糖氧化酶法、溴甲酚綠法、免疫透射比濁法檢測空腹血糖、白蛋白和前白蛋白水平。

1.3.2 并發(fā)癥：記錄患者腹脹、腹瀉、便秘、卒中性相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。卒中相關(guān)性肺炎：符合2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識中的診斷標準》[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標比較 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)支持前空腹血糖、ALB、PA、Hb差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腸內(nèi)營養(yǎng)支持后第14天，研究組患者Hb、ALB、PA高于對照組，研究組空腹血糖低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后空腹血糖與營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組腹脹、腹瀉、便秘、卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。發(fā)生并發(fā)癥的患者予對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點，嚴重威脅人們的生命健康?；颊咛幱诟叽x狀態(tài)，蛋白質(zhì)的分解大于合成，極易出現(xiàn)低蛋白血癥。合并吞咽功能困難或意識障礙患者，大多具有完整的消化道，營養(yǎng)治療首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)通過食物與腸道的直接接觸改善腸道屏障功能，更符合人體的生理狀態(tài)。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善機體營養(yǎng)狀況，提高免疫力，同時有利于腸道功能恢復(fù)，促進胃酸分泌和胃腸蠕動，維護腸道黏膜屏障功能，減少細菌和內(nèi)毒素易位，從而降低腸源性感染的發(fā)生率[5]。不容忽視的一點是，腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能會出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的癥狀，而胃腸功能紊亂也是急性腦卒中伴有的并發(fā)癥之一[6]，兩者作用下會加重患者腸道功能障礙。且急性期患者血糖會在原有高血糖基礎(chǔ)上進一步升高，嚴重影響患者預(yù)后。在臨床工作中，如何良好的控制血糖，減少胃腸道并發(fā)癥，保證攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)，這是在對2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)時需要重點關(guān)注的問題。在本研究中，兩組患者均選用含抗性淀粉(益力佳)及低GI的腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，更有利于患者血糖的管理。同時采用經(jīng)鼻胃管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液的方式，消除了往常采用定時定量針筒推注造成短時間內(nèi)胃腸滲透壓升高，容易引起腹脹、誤吸等問題，降低了胃腸道不良反應(yīng)。

近年來多項研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群在缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用[7-8]。廖碩希[9]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)與正常人明顯不同，含有更多的機會致病菌，如腸桿菌屬、巨型球菌屬、脫硫弧菌屬等，有益菌如擬桿菌屬、普氏菌屬等的含量卻明顯降低。為了調(diào)整腸道菌群穩(wěn)態(tài)，研究組患者在早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上添加了雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片。表2結(jié)果顯示，研究組患者腹脹、腹瀉、便秘、卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片有效糾正腸道菌群失衡，能夠保證腸道黏膜上皮細胞的正常功能，有利于維持腸黏膜屏障完整性，且能于腸黏膜表面構(gòu)成微生態(tài)屏障，降低腸道并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。益生菌能酵解可溶性膳食纖維，產(chǎn)生乳酸和短鏈脂肪酸，從而降低腸道pH值，可有效保護與維持腸壁結(jié)構(gòu)的完整性[10]。另外，益生菌還可以改善胃腸道的供血，促進胃腸蠕動，減少腹瀉、反流并發(fā)癥，加速創(chuàng)傷的修復(fù)與神經(jīng)功能的恢復(fù)[11]。研究組患者血清ALB、PA、Hb水平高于對照組(P<0.05)，提示益生菌的添加改善了患者胃腸道功能，促進了營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，可以降低低蛋白血癥發(fā)生率，Alberda研究觀察到改善蛋白質(zhì)和能量欠缺可以改善患者的結(jié)局[12]。

綜上所述，將益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)用于急性腦卒中鼻飼患者的治療中，可調(diào)節(jié)患者腸道菌群，修復(fù)腸道黏膜，提高吸收和消化能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進疾病康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。