芳菲 牛迪 姚寶珍 向光俊

燙傷是由無(wú)火焰的高溫液體（沸水、熱油、鋼水）、高溫固體（燒熱的金屬等）或高溫蒸氣等所致的組織損傷，由于對(duì)皮膚防御系統(tǒng)造成了嚴(yán)重?fù)p害，其自愈速度較為緩慢，給患者預(yù)后帶來(lái)極大困難[1]。燙傷的程度，一般分為三度。其中小兒燙傷中以Ⅱ度燙傷多見(jiàn)，Ⅱ度傷是真皮損傷，有深度和淺度之分，大致以局部紅腫疼痛，大小不等的水皰為主。但若未及時(shí)處理治療，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面潰爛破損、疼痛敏感、引起繼發(fā)性感染，給患者帶來(lái)二次損傷，給社會(huì)和家庭增加負(fù)擔(dān)，也給患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)生理和心理上的痛苦[2]。淺Ⅱ度燙傷患者臨床并不推薦皮膚移植治療，但對(duì)于病情遷延或局部感染較為嚴(yán)重的患者，皮膚移植治療有助于快速控制病情、顯著改善患者預(yù)后。治療燙傷主要方法還是自體皮膚移植，但也有一定的局限性，比如自體皮膚不足等。近年來(lái)，為了解決自體皮膚不足等問(wèn)題，研發(fā)出許多新型皮膚替代品。雖在一定程度上解決了自體皮膚的缺乏問(wèn)題，但還存在一系列貼合不充分、有氣泡等情況[3]。本次研究采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲蛋白敷料對(duì)患兒創(chuàng)面進(jìn)行恢復(fù)治療，觀察其治療效果，比較該種方法的療效優(yōu)勢(shì)，希望為今后燙傷的臨床治療提供有用的幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2018年7月至2019年2月，選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院燙傷程度為Ⅱ度的患兒104例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)檢查確定為Ⅱ度燙傷，即真皮損傷，局部紅腫疼痛，有大小不等的水皰；年齡在2～5周歲之間；傷后未接受其他的治療，不影響治療；患兒生命體征平穩(wěn)；患兒即家屬簽署知情同意書(shū)，主動(dòng)配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：患有影響本次治療效果的嚴(yán)重疾??；由于自身身體原因不能接受本次治療；不能完成完整治療流程的患兒。兩組患兒基本情況構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者均衡性好，可比性高（表1）。

二、方法

1.分組及治療方法：選?、蚨葼C傷的患兒104 例，采用隨機(jī)數(shù)字表結(jié)合患者治療適應(yīng)癥，均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。兩組患兒均先進(jìn)行清創(chuàng)，使用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，用氯己定皮膚消毒液進(jìn)行消毒，去除壞死表皮。外用皮維碘軟膏，并給予紅外線(xiàn)烤燈照射后，選擇無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎，換藥頻率為隔天1次。在治療過(guò)程中，保持敷料干燥，若有滲出，及時(shí)更換敷料。

表1 兩組患兒基本情況[n （%），± s]

表1 兩組患兒基本情況[n （%），± s]

分組性別年齡（歲）燙傷程度 燙傷部位燙傷面積（%）男女淺Ⅱ度 深Ⅱ度 軀干 四肢 面部對(duì)照組29 （55.77）23 （44.23）3.65±1.1221 （40.38）31 （59.62）20 （38.46） 25 （48.08） 7 （13.46）9.89±2.97試驗(yàn)組34 （65.38）18 （34.62）3.47±1.0819 （36.54）33 （63.46）19 （36.54）28 （53.85） 5 （ 9.62）9.23±3.06 χ2/t值 1.007 0.283 0.163 0.529 0.379 P值 0.316 0.783 0.687 0.768 0.713

（1）對(duì)照組（絲蛋白敷料覆蓋）[6]：常規(guī)清創(chuàng)后，絲蛋白敷料由蠶絲蛋白制作，使用絲蛋白敷料進(jìn)行無(wú)菌包扎，常規(guī)隔日換藥1次。治療過(guò)程中，保持敷料干燥，敷料滲透多者應(yīng)及時(shí)更換敷料，直到創(chuàng)面愈合；（2）試驗(yàn)組（異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋）[7-8]：絲蛋白敷料覆蓋方法同對(duì)照組，而試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3641173號(hào)，規(guī)格：長(zhǎng)度5～120 cm，寬度5～30 cm]。異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)取材于新鮮異種皮膚 （豬脫細(xì)胞真皮），將豬皮通過(guò)制備斷層皮片、分離表皮和真皮、交聯(lián)、脫細(xì)胞、冷凍干燥及病毒滅活后最終得到脫細(xì)胞真皮基質(zhì)。傷后24 h內(nèi)，在全麻狀態(tài)下，用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)進(jìn)行打洞（面積控制在0.25 cm×0.25 cm以?xún)?nèi)），每個(gè)洞口保持一定間隔（1.5 cm左右），用生理鹽水反復(fù)清洗至少3遍，將其覆蓋于創(chuàng)面上，乳頭層向外，范圍至少超過(guò)創(chuàng)面2～3 cm，外覆消毒紗布7層左右，接口處應(yīng)盡量保持重疊（2 cm左右），妥善包扎固定。干燥后去除紗布，治療過(guò)程中，保持敷料干燥，敷料滲透多者應(yīng)及時(shí)更換，直到創(chuàng)面愈合。

2.調(diào)查內(nèi)容：基本情況[9]：包括患兒的性別、年齡、燙傷部位、燙傷程度、燙傷面積等。臨床資料[10]：患兒換藥次數(shù)、完全溶痂時(shí)間、溫哥華評(píng)分。其中，創(chuàng)面愈合質(zhì)量，根據(jù)溫哥華瘢痕評(píng)定量表（溫哥華評(píng)分）可對(duì)患兒燙傷創(chuàng)面愈合后瘢痕增生嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)（0～5 分）、良（6～10分）、差（11～15 分）。創(chuàng)面感染及愈合情況[11]：以深度或淺度創(chuàng)面分別記錄兩組患者的創(chuàng)面感染及愈合情況。創(chuàng)面周?chē)装Y及滲出物評(píng)分[12]：分為是0 分（創(chuàng)面滲出物無(wú)變化）、1分 （創(chuàng)面滲出物減少）、2 分（創(chuàng)面滲出物明顯減少）、3分 （傷口干燥）。而周?chē)装Y以傷口計(jì)分方法為：0分 （周?chē)[脹無(wú)變化）、1 分 （傷口腫脹減少）、2分 （傷口腫脹消退）。疼痛情況[13]：根據(jù)世界衛(wèi)生組織的疼痛標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，具體分級(jí)如下：0級(jí) （患兒沒(méi)有疼痛、安靜、可合作）、1級(jí) （輕度疼痛，休息時(shí)不會(huì)受到影響，能夠忍受，不需要服用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物）、Ⅱ級(jí) （中度疼痛，疼痛明顯，睡眼質(zhì)量比較低，無(wú)法忍受，患兒需服用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物）、Ⅲ級(jí) （重度疼痛，疼痛劇烈，不能夠很好地進(jìn)入睡眠狀態(tài)，影響正常生活，無(wú)法忍受，需要經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物）。

表2 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒的臨床資料 （± s）

表2 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒的臨床資料 （± s）

分組 例數(shù) 換藥次數(shù)（次） 完全溶痂時(shí)間（d） 體溫恢復(fù)正常時(shí)間（d） 溫哥華評(píng)分（分）對(duì)照組 52 5.64±1.02 12.38±3.02 3.01±0.94 8.12±1.04試驗(yàn)組 52 2.87±0.98 8.26±3.18 2.75±1.01 4.25±0.87 t 值 14.121 6.775 1.359 20.582 P 值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 0.177 ＜ 0.001

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。臨床恢復(fù)時(shí)間、各量表評(píng)分采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，感染發(fā)生情況等采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，疼痛程度采用Z檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒的臨床資料

試驗(yàn)組患兒換藥次數(shù)、完全溶痂時(shí)間、溫哥華評(píng)分低于對(duì)照組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

二、異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的感染情況和愈合時(shí)間

試驗(yàn)組患兒淺Ⅱ度創(chuàng)面感染情況、愈合時(shí)間低于對(duì)照組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），試驗(yàn)組患兒深Ⅱ度創(chuàng)面感染情況、愈合時(shí)間低于對(duì)照組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。

三、異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的炎癥及滲出情況

治療前比較，兩組患兒創(chuàng)面周?chē)装Y及滲出物評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后比較，試驗(yàn)組患兒創(chuàng)面周?chē)装Y評(píng)、創(chuàng)面滲出物評(píng)分高于對(duì)照組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表4）。

表3 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的感染情況和愈合時(shí)間 （± s）

表3 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的感染情況和愈合時(shí)間 （± s）

分組 例數(shù)感染情況[ n （%對(duì)照組 52 9（17.31）淺Ⅱ度創(chuàng)面深Ⅱ度創(chuàng)面）]愈合時(shí)間（d））]愈合時(shí)間（d）感染情況[ n （%10.61±2.05 18（34.62） 15.45±1.49試驗(yàn)組 52 0（ 0.00） 8.53±1.49 3（ 5 5.918 13.42.77） 12.90±1.64 χ2 / t值 9.853 5 8.299＜ 0.001 P 值 0.002 ＜ 0.001 ＜ 0.001

表4 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的炎癥及滲出情況 （± s）

表4 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的炎癥及滲出情況 （± s）

分組 例數(shù)創(chuàng)面周?chē)装Y評(píng)分（分） 創(chuàng)面滲出物評(píng)分（分）治療前52 0.03±0.0 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值對(duì)照組 5 1.33±0.37 25.108 ＜ 0.001 0.41±0.29 2.09±0.53 20.052 ＜ 0.001試驗(yàn)組 52 0.04±0.04 1.91±0.48 27.996 ＜ 0.001 0.37±0.31 2.86±0.45 32.859 ＜ 0.001 t 值 1.126 6.901 0.679 7.986 P值 0.263 ＜ 0.001 0.498 ＜ 0.001

表5 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的疼痛情況 [n （%）]

四、異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的疼痛情況

試驗(yàn)組患兒疼痛情況優(yōu)于對(duì)照組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= 41.657，P＜ 0.001，表5）。

討論

燙傷是小兒外科較為常見(jiàn)的急重癥，由于兒童缺乏足夠的自我保護(hù)意識(shí)，常常因?yàn)橐馔舛鴮?dǎo)致大面積燙傷，其患病例數(shù)占燙傷門(mén)診的35%及以上。同時(shí)，多數(shù)小兒燙傷病情較為嚴(yán)重，Ⅱ度及以上燙傷者居多。由于小兒皮膚組織較為脆弱、結(jié)締組織非常不成熟、毛細(xì)血管脆性較高，瞬間高危極易導(dǎo)致組織脫水，最終引起急性炎癥性水腫，甚至發(fā)生感染[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)及材料科學(xué)快速發(fā)展，臨床上治療小兒燙傷的方法越發(fā)廣泛，但不同文獻(xiàn)報(bào)道的臨床療效亦存在較大差別。考慮到小兒燙傷的特殊性，其局部創(chuàng)傷若不及時(shí)加以制止，極易累及真皮層，給預(yù)后帶來(lái)更大困難，采用臨床療效確切的優(yōu)勢(shì)方法，對(duì)改善小兒預(yù)后具有重要實(shí)踐作用。

研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組換藥次數(shù)低于對(duì)照組，試驗(yàn)組完全溶痂時(shí)間短于對(duì)照組，試驗(yàn)組溫哥華評(píng)分低于對(duì)照組，該結(jié)果與馬忠鋒等[14]研究相一致。上述三項(xiàng)指標(biāo)的差異說(shuō)明絲蛋白敷料覆蓋基礎(chǔ)上采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)進(jìn)行覆蓋，有助于加快患者傷口愈合時(shí)間、減輕傷口瘢痕病情、并一定程度上降低換藥次數(shù)。具體分析試驗(yàn)組治療方法的臨床優(yōu)勢(shì)，諸多臨床機(jī)構(gòu)對(duì)小兒Ⅱ度燙傷的治療中，常常會(huì)采用自體皮膚移植來(lái)對(duì)較大創(chuàng)面進(jìn)行治療。但是該方法具有明顯局限性，當(dāng)自體皮膚移植供應(yīng)不足時(shí)，會(huì)嚴(yán)重限制該方法的實(shí)用機(jī)制。隨著醫(yī)療材料技術(shù)不斷發(fā)展，異種皮膚替代品應(yīng)運(yùn)而生，生物敷料在諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始逐步取代同種異體皮，單獨(dú)使用或聯(lián)合使用的方式，成為燒傷創(chuàng)面主要推薦使用的覆蓋物[15]。從細(xì)胞學(xué)角度來(lái)講，試驗(yàn)組采用的治療方法更好營(yíng)造了細(xì)胞生長(zhǎng)的原始環(huán)境，有助于患者皮膚組織的快速恢復(fù)及愈合。但是無(wú)論選擇何種敷料進(jìn)行后期治療，對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行科學(xué)、有效的快速處理是保障治療效果的首要前提，而敷料選擇則可以進(jìn)一步凸顯療效的差別。使用聚已酸內(nèi)酯來(lái)源的電紡絲材料能夠?qū)χ驹葱愿杉?xì)胞的旁分泌功能產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用，包括促進(jìn)血管多種介質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)因子的合成，從而調(diào)整細(xì)胞炎癥調(diào)節(jié)、抗凋亡和抗瘢痕的功能。還有研究提示，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋的治療方法，可能對(duì)患者局部祖細(xì)胞、干細(xì)胞也有一定調(diào)節(jié)功能，具體影響有待后續(xù)研究加以驗(yàn)證[16-17]。

研究還發(fā)現(xiàn)，無(wú)論淺Ⅱ度或深Ⅱ度創(chuàng)面，試驗(yàn)組患者創(chuàng)口感染情況及愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者傷口愈合時(shí)間的差異顯而易見(jiàn)，該結(jié)果同周牮等[16]研究結(jié)果相一致。兩組患者感染情況的差異也與創(chuàng)面潔凈情況、愈合速度有關(guān)。對(duì)照組僅采用絲蛋白敷料覆蓋，將絲蛋白敷料覆蓋于創(chuàng)面上，后續(xù)采用傳統(tǒng)換藥方法進(jìn)行治療。而試驗(yàn)組采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋，事先需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)處理，完全去除了壞死組織，因而有助于降低創(chuàng)面感染概率。同時(shí)，深Ⅱ度創(chuàng)面需要在治療之前進(jìn)行完善的創(chuàng)面磨削，以保障徹底清除創(chuàng)面的壞死組織或被污染組織，從而避免局部炎癥嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，臨床操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師還應(yīng)在處理過(guò)程中盡可能更多的保留皮膚附件，因?yàn)檫@些組織的存在對(duì)新生肉芽形成具有明顯促進(jìn)作用[16]。另外，試驗(yàn)組患兒創(chuàng)面周?chē)装Y評(píng)分、創(chuàng)面滲出物及淺、深Ⅱ度創(chuàng)面感染情況優(yōu)于對(duì)照組患兒，該結(jié)果與王磊[17]基本一致。充分說(shuō)明異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋在治療小兒Ⅱ度燙傷過(guò)程中，對(duì)創(chuàng)面范圍控制、預(yù)后促進(jìn)及疼痛感控制上均有明顯優(yōu)勢(shì)。本次研究異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)主要由動(dòng)物或人類(lèi)皮膚制成，由于去除了整皮層中的全部細(xì)胞成分及皮膚的全層表皮，但是保留了基底膜成分而可以保持原有的免疫活性，將該物質(zhì)作為真皮替代的理想物質(zhì)，可以避免抗原性反應(yīng)，從而保證治療的安全性[17-19]。具體分析試驗(yàn)組療效的優(yōu)勢(shì)，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)治療小兒Ⅱ度燙傷的優(yōu)點(diǎn)如下：一方面，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)為提前制備好的生物材料，能快速大量使用，同時(shí)由于柔韌性和延展性良好，可以修剪使其適合不通過(guò)部位皮膚的覆蓋，對(duì)患者體液或滲出液的及時(shí)控制均有顯著療效。隨著患者局部組織中蛋白質(zhì)流失得到明顯控制，其創(chuàng)面穩(wěn)定性也將進(jìn)一步加強(qiáng)，創(chuàng)面愈合速度也將加速。第二方面，該材料具有優(yōu)秀的黏附性和透水性，使得臨床醫(yī)師可以在治療過(guò)程中，對(duì)患者局部皮膚保持較好的濕度，維持相對(duì)較長(zhǎng)的保濕時(shí)間，給組織生長(zhǎng)營(yíng)造理想環(huán)境。該材料包含的特意成分連續(xù)性膠原蛋白膜，可以最大限度保護(hù)損傷組織，防止創(chuàng)面加深或過(guò)度干燥，對(duì)局部創(chuàng)面拉扯導(dǎo)致的嚴(yán)重疼痛感也有明顯控制效果。還有學(xué)者[20-21]提出，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋可以充分發(fā)揮材料的優(yōu)勢(shì)性能，隨著患者創(chuàng)面愈合加速，其抵抗細(xì)菌增殖的能力也將加強(qiáng)，患者局部破損組織發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也將降低，這對(duì)改善或保護(hù)新生肉芽顆粒、進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面快速上皮化具有更好的療效[20]。同時(shí)，郝天智等[21]學(xué)者提出，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)應(yīng)用于燙傷患者治療過(guò)程，由于采取異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋，可有效避免換藥對(duì)新生組織的損傷，良好的透水性、黏附性有效防止創(chuàng)面的干燥，為組織生長(zhǎng)提供理想的環(huán)境，這種有利的微環(huán)境也將促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸。

綜上，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋治療，相對(duì)于傳統(tǒng)絲蛋白覆蓋治療，能更有效地促進(jìn)創(chuàng)面的愈合恢復(fù)，改善瘢痕增生，大大降低術(shù)后二次感染的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，顯著提高臨床療效。但是本研究也有一定局限性，由于為單中心進(jìn)行的臨床對(duì)照研究，短時(shí)間內(nèi)納入病例數(shù)相對(duì)有限，本研究也沒(méi)有對(duì)患兒局部組織中生化指標(biāo)進(jìn)行具體檢測(cè)，試驗(yàn)組所用材料到底如何作用，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)期療效的優(yōu)勢(shì)，仍需進(jìn)一步探究。同時(shí)，該研究所用治療方法如何凸顯療效及具體機(jī)制，也需要結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)加以探索。