劉桃梅，周會(huì)蘭，文紅英，張紅英

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充 637000)

ICU早期活動(dòng)(early mobilization,EM)指采用物理或新技術(shù)方法，為入住ICU 72 h內(nèi)的患者開(kāi)展循序漸進(jìn)的身體功能鍛煉和物理治療的方法[1]。為ICU患者開(kāi)展早期活動(dòng)，可增加血流灌注，促進(jìn)肌肉新陳代謝，恢復(fù)意識(shí)[1-2]，從而預(yù)防和減輕ICU獲得性衰弱[3]，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[4]，降低ICU譫妄發(fā)生和持續(xù)時(shí)間[5]，縮短ICU住院時(shí)間與總住院時(shí)間[4]，改善出院后身體功能水平[5]。ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的正確認(rèn)知和實(shí)施可促進(jìn)早期活動(dòng)在ICU的順利開(kāi)展與推廣。然而，早期活動(dòng)為重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科新進(jìn)展，近幾年才引起我國(guó)重癥醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注。國(guó)內(nèi)關(guān)于ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)知信行水平影響的相關(guān)報(bào)道還較為少見(jiàn)，由此，本研究分析其影響因素，為相關(guān)教育培訓(xùn)與管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取20所四川省三級(jí)綜合醫(yī)院中心ICU醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ICU注冊(cè)醫(yī)師與護(hù)士；(2)在ICU工作時(shí)間大于或等于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參加研究；(2)調(diào)查期間休假在外及外出進(jìn)修學(xué)習(xí)；(3)規(guī)培學(xué)員。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、工作年限、ICU工作年限、學(xué)歷、職稱、崗位、醫(yī)院等級(jí)、是否參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)等。

1.2.2知識(shí)-態(tài)度-行為問(wèn)卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，經(jīng)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)與資料、小組討論、實(shí)地調(diào)研、函詢5名相關(guān)研究領(lǐng)域?qū)＜?重癥醫(yī)學(xué)專家1名、重癥護(hù)理專家2名、護(hù)理教育/管理專家1名、康復(fù)專家1名)、對(duì)65名某三級(jí)甲等醫(yī)院中心ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查等逐步修改完善形成。知識(shí)部分為判斷題形式，設(shè)“是”“否”“不清楚”3個(gè)選項(xiàng)，正確計(jì)1分，錯(cuò)誤或選擇不清楚計(jì)0分，共21個(gè)條目，合計(jì)21分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明知識(shí)水平越高。態(tài)度部分為L(zhǎng)ikert 5級(jí)評(píng)分法(1代表非常不同意，2代表不同意，3代表一般，4代表同意，5代表非常同意)，共11個(gè)條目，合計(jì)55分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明態(tài)度越積極。行為部分亦采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1代表從不，2代表偶爾，3代表有時(shí)，4代表經(jīng)常，5代表總是)，共12個(gè)條目，合計(jì)60分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明實(shí)施活動(dòng)的行為水平越高。最后計(jì)算得出本問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.90，Cronbach′α系數(shù)知識(shí)部分為0.731、態(tài)度部分為0.867、行為部分為0.822。

1.2.3資料收集 采用目的抽樣，2017年11月至2018年1月對(duì)四川省東、南、北、中4個(gè)區(qū)域8個(gè)地區(qū)20所三級(jí)綜合醫(yī)院符合要求的中心ICU醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。采取匿名形式，由調(diào)查對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)獨(dú)立填寫，并由研究者當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問(wèn)卷共708份，收回690份，回收率97.46%。所收回問(wèn)卷中有效問(wèn)卷601份，有效率87.10%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比，差異比較采用t檢驗(yàn)、方差分析、Kruskal-wallisH，兩兩比較采用LSD、Bonferroni，用多元線性回歸分析行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料

表2 早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為水平及分級(jí)情況(n=601)

表3 早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為得分最高與最低的3個(gè)條目情況(n=601)

2.2調(diào)查對(duì)象早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為水平 調(diào)查對(duì)象早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為平均得分分別為(12.23±3.35)分、(35.66±4.48)分、(26.29±3.68)分，見(jiàn)表2。知識(shí)、態(tài)度、行為得分最高、最低條目情況見(jiàn)表3。

2.3調(diào)查對(duì)象早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為水平單因素分析 知識(shí)、態(tài)度、行為水平在不同年齡、工作年限、ICU工作年限、學(xué)歷、職稱、崗位等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4調(diào)查對(duì)象早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為水平多因素分析 以單因素分析中有差異的因素為自變量，以知識(shí)、態(tài)度、行為總分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。是否接受過(guò)培訓(xùn)、崗位、職稱、醫(yī)院等級(jí)是早期活動(dòng)知識(shí)得分的主要影響因素，是否接受過(guò)培訓(xùn)、醫(yī)院等級(jí)和崗位是態(tài)度得分的主要影響因素，而行為得分的主要影響因素為是否接受過(guò)培訓(xùn)與醫(yī)院等級(jí)，見(jiàn)表5～7。

表4 早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為水平單因素分析分)

續(xù)表4 早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為水平單因素分析分)

表5 ICU醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)知識(shí)的多元線性回歸分析

表6 ICU醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)態(tài)度的多元線性回歸分析

表7 ICU醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)行為的多元線性回歸分析

3 討 論

本研究早期活動(dòng)知識(shí)條目滿分21分，調(diào)查群體得分(12.23±3.35)分，其中7.80%的人員得分處于低水平，66.70%處于中水平，25.50%在高水平，說(shuō)明ICU醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)掌握尚不足。從得分最低的3個(gè)條目來(lái)看，調(diào)查對(duì)象主要缺乏活動(dòng)干預(yù)時(shí)機(jī)、新技術(shù)方法使用、ICU獲得性衰弱診斷等方面的知識(shí)。

ICU患者病情較為危重，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為其不能承受身體功能鍛煉，特別是下床活動(dòng)等[6]。但已有研究顯示，制動(dòng)導(dǎo)致的肌肉丟失可在48 h內(nèi)發(fā)生[7]，且大約以每天2%的速度引起肌力下降[8-9]，特別在同時(shí)行機(jī)械通氣時(shí)，18 h就可致肌肉廢用性萎縮，因此，進(jìn)行功能鍛煉對(duì)患者來(lái)說(shuō)，不僅必要而且時(shí)間緊迫[10]。在德國(guó)2015年發(fā)布的《體位治療和肺部功能紊亂建議》中提倡，物理治療和功能鍛煉應(yīng)當(dāng)在患者入住ICU后72 h內(nèi)開(kāi)始實(shí)施[1]，因?yàn)檠舆t至患者病情好轉(zhuǎn)后再開(kāi)始不會(huì)有明顯康復(fù)效果[7]。

床旁循環(huán)測(cè)力計(jì)是行早期活動(dòng)的一種新技術(shù)設(shè)備，可以固定在患者病床上，它帶有自動(dòng)裝置，可以根據(jù)患者身體功能狀態(tài)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，用于患者下肢鍛煉，提高患者下肢肌力?？稍诒粍?dòng)活動(dòng)時(shí)使用，也能用于主動(dòng)活動(dòng)[11]。而本次調(diào)查結(jié)果顯示ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)這種新技術(shù)、新方法認(rèn)知還不足。

臥床是引起ICU獲得性衰弱的獨(dú)立因素，ICU獲得性衰弱的準(zhǔn)確識(shí)別能力可間接反映醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)知識(shí)水平。MRC評(píng)分是目前臨床評(píng)估和診斷ICU獲得性衰弱最常用的方法，本研究調(diào)查對(duì)象此項(xiàng)得分低，說(shuō)明其在臨床工作中對(duì)ICU獲得性衰弱知識(shí)掌握不足，對(duì)ICU獲得性衰弱的早期識(shí)別和診斷不重視，該結(jié)果與加拿大及國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究的結(jié)果相似[12-13]。

本研究態(tài)度條目滿分55分，調(diào)查群體得分(35.66±4.48)分，且56.10%人員得分處于中水平，42.90%在高水平，由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)開(kāi)展早期活動(dòng)還是比較認(rèn)同。但從得分最低的3個(gè)條目來(lái)看，醫(yī)護(hù)人員的某些觀點(diǎn)還需轉(zhuǎn)變。因?yàn)閾?dān)心安全風(fēng)險(xiǎn)，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)不感興趣，且為患者開(kāi)展早期活動(dòng)的意愿較低。在多學(xué)科專業(yè)人員共同協(xié)作下對(duì)ICU患者行早期活動(dòng)，是安全可行的[2,14-15]。有研究顯示，早期活動(dòng)的不良事件發(fā)生率小于3%，不會(huì)造成明顯疼痛、增加患者病死率、導(dǎo)致額外的治療與花費(fèi)、延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]和引起組織缺氧[2]。對(duì)患者行被動(dòng)活動(dòng)、蹬床旁循環(huán)測(cè)力計(jì)、行走等康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)15 min后，測(cè)量其呼吸、血壓及心率，并與其訓(xùn)練前基線相比，結(jié)果無(wú)明顯差異；使用機(jī)械通氣者與未使用者相比，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)明顯差異；患者普遍能接受功能鍛煉，且滿意度較高[2]。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)顯示，行機(jī)械通氣的患者5 d內(nèi)開(kāi)始早期活動(dòng)，可以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間，且不增加病死率，建議臨床推廣使用[16]。

本研究行為條目滿分60分，調(diào)查群體得分(26.18±3.89)分，4.66%的人員得分處于低水平，94.51%在中水平，僅0.83%處于高水平，說(shuō)明相關(guān)行為落實(shí)還不夠。從得分最高與最低的3個(gè)條目來(lái)看，目前臨床上開(kāi)展的早期活動(dòng)主要以被動(dòng)活動(dòng)為主，而主動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展還不足，此結(jié)果與國(guó)外的一些研究結(jié)果較為相似[17-19]。被動(dòng)活動(dòng)雖可提高股四頭肌肌肉力量，減少疼痛評(píng)分，提高身體機(jī)能狀態(tài)[11,20]。但僅對(duì)患者進(jìn)行單純的床上被動(dòng)活動(dòng)，是不能有效解決肌肉蛋白消耗問(wèn)題的[21]。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士因缺乏單獨(dú)開(kāi)展主動(dòng)活動(dòng)的技能和信心，因而對(duì)患者提供的活動(dòng)主要為限于床上的被動(dòng)活動(dòng)。康復(fù)治療師因?qū)ι窠?jīng)與肌肉方面的情況更加了解，如果讓其加入ICU患者的早期活動(dòng)，可為其提供更加專業(yè)的康復(fù)治療，也可促進(jìn)早期主動(dòng)活動(dòng)的開(kāi)展[19,22]。國(guó)內(nèi)因康復(fù)治療師數(shù)量較少，主動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)高，所需設(shè)備多，加上更多的時(shí)間和精力花費(fèi)及需多學(xué)科合作，因而主動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展普遍較低。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)知識(shí)得分高于初級(jí)職稱者。這可能是因?yàn)椋呗毞Q者工作年限、ICU工作年限更長(zhǎng)，知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)積累更豐富，危重癥治療與護(hù)理知識(shí)也更廣泛。另外，更高職稱者更容易選派外出學(xué)習(xí)甚至出國(guó)交流，由此獲取相關(guān)知識(shí)的機(jī)會(huì)也更多。較高職稱者大多擔(dān)任科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療/護(hù)理組長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)等職務(wù)，更注重自身綜合能力的提升，也更善于探索與尋求解答新知識(shí)和疑難問(wèn)題。

本研究顯示，護(hù)士的知識(shí)與態(tài)度得分低于醫(yī)師，這可能與二者總體上受教育程度及學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)不同有關(guān)。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，雖然醫(yī)師的早期活動(dòng)知識(shí)與態(tài)度水平高于護(hù)士，但行為水平卻無(wú)差異。這可能與目前國(guó)內(nèi)ICU普遍缺乏早期活動(dòng)方面的多學(xué)科合作、早期活動(dòng)相關(guān)設(shè)備，ICU早期活動(dòng)普遍開(kāi)展不足等因素有關(guān)。

多因素分析顯示，三級(jí)甲等醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度及行為三者水平均高于三級(jí)乙等醫(yī)護(hù)人員。這可能與三級(jí)甲等醫(yī)院在ICU規(guī)模、人力資源、設(shè)備等方面均較三級(jí)乙等醫(yī)院占優(yōu)勢(shì)有關(guān)。另外，三級(jí)甲等醫(yī)院往往提供有更多機(jī)會(huì)讓醫(yī)務(wù)人員外出學(xué)習(xí)。

總體來(lái)說(shuō)，因患者疾病原因，ICU對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求更高，需要醫(yī)護(hù)人員不斷學(xué)習(xí)提升。早期活動(dòng)近年才在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引起關(guān)注，目前國(guó)內(nèi)學(xué)校教育還未將其納入課程與教材內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員獲取相關(guān)知識(shí)的途徑主要為工作后繼續(xù)教育。本研究接受過(guò)培訓(xùn)的人員知識(shí)、態(tài)度與行為水平均高于未接受過(guò)培訓(xùn)者，說(shuō)明教育培訓(xùn)是提高知識(shí)水平及推廣開(kāi)展活動(dòng)的一個(gè)有效途徑和方法。對(duì)于知識(shí)水平較低的人員，可考慮通過(guò)培訓(xùn)來(lái)提升其水平。有研究還顯示，培訓(xùn)教育可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期活動(dòng)的接受度[23]，因而可能促進(jìn)其推廣運(yùn)用。支持和鼓勵(lì)開(kāi)展早期活動(dòng)實(shí)踐，通過(guò)專題講座、視頻演示、床旁現(xiàn)場(chǎng)示范、發(fā)放相關(guān)培訓(xùn)資料等形式，使ICU醫(yī)護(hù)人員掌握早期活動(dòng)的適應(yīng)證、禁忌證、活動(dòng)準(zhǔn)備與具體步驟等，可提高其開(kāi)展能力。

本次研究發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期活動(dòng)的知識(shí)掌握還不足，雖然較為認(rèn)同對(duì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)，但部分觀點(diǎn)仍需轉(zhuǎn)變。早期活動(dòng)相關(guān)行為落實(shí)還不夠，初級(jí)職稱人員知識(shí)水平較中高級(jí)職稱人員低，護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度水平低于醫(yī)師，三級(jí)乙等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員知識(shí)、態(tài)度、行為水平均低于三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員。培訓(xùn)可提高知識(shí)、態(tài)度和行為水平，提示管理者應(yīng)開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)，以提高相關(guān)知識(shí)水平。合理配備設(shè)備設(shè)施及人力資源，支持和鼓勵(lì)開(kāi)展活動(dòng)實(shí)踐，其中低職稱、護(hù)士、三級(jí)乙等醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為其重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。