謝大星，郭廣鳳，鄭 笑，楊淑芬，陸 晨△

(1.安徽醫(yī)科大學新疆臨床學院/新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科，烏魯木齊 830001；2.石河子大學醫(yī)學院，新疆石河子 832000)

膜性腎病是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一，近年來其發(fā)病率明顯增加，以年輕人增加的最多[1-2]。膜性腎病按發(fā)病原因分為特發(fā)性膜性腎病(IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(SMN)。病理特征為腎小球臟層上皮細胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、基底膜增厚伴釘突形成。近年來許多研究表明IMN的主要靶抗原為M型磷脂酶A2受體(phospholipase A2receptor，PLA2R)，THSD7A(thrombospondin type-1 domaincontaining 7A，THSD7A)為IMN的第二靶抗原。Meta分析顯示約70%的IMN中可檢測到抗PLA2R抗體，在抗PLA2R抗體陰性的IMN患者中THSD7A陽性率為10%[3]。全基因組關(guān)聯(lián)分析研究檢測到PLA2R1和HLA-DQA1是IMN的主要風險位點[4]，目前國內(nèi)外已發(fā)表的研究論文表明PLA2R1 rs4664308位點單核苷酸多態(tài)性與IMN相關(guān)。考慮到大多數(shù)研究樣本量相對較小，本文對7項已發(fā)表的論文進行分析，以確定PLA2R1 rs4664308位點與IMN風險之間的精確關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of science、Medline數(shù)據(jù)庫，中文檢索式為：(膜性腎病或MN)和rs4664308,英文檢索式為：(membranous nephropathy or MN) and rs4664308,盡量在全文或任意字段中檢索，檢索時間為建庫至2018年12月31日。對納入文獻全文的參考文獻進行手工檢索查看是否存在合格的研究。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)國內(nèi)外發(fā)表的中英文文獻;(2)病例組通過腎活檢診斷為IMN;(3)隊列研究或病例-對照研究，對照組人群符合哈迪-溫伯格平衡定律(HWE);(4)暴露因素為PLA2R1基因 rs4664308位點G/A突變，結(jié)局指標為IMN的發(fā)病風險;(5)重復(fù)發(fā)表的文獻保留資料詳細、樣本量最大的文獻。排除標準：(1)評論文章、會議文章、綜述、病案報道、療效研究;(2)缺乏有效的原始數(shù)據(jù)，文獻的重復(fù)報道。

1.3數(shù)據(jù)提取與評價 嚴格按照納入及排除標準對檢索的文獻進行篩選，分別由兩位研究者根據(jù)納入及排除標準對文獻篩選，然后對納入文獻進行質(zhì)量評估，提取文獻信息包括第一作者、年份、國家、樣本量、實驗方法、rs4664308各基因型分布。采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表對價納入文獻進行質(zhì)量評估，主要包括3個方面(選擇、可比和暴露)，總分為9分，大于或等于6分為高質(zhì)量文獻。

1.4統(tǒng)計學處理 采用Stata 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。對納入文獻對照組進行Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗判斷基因型分布是否服從遺傳平衡定律，繪制森林圖、Deek漏斗圖。以I2統(tǒng)計量評價異質(zhì)性，I2>50.0%異質(zhì)性不顯著使用固定效應(yīng)模型，I2≥50.0%使用隨機效應(yīng)模型。通過刪除單個研究進行敏感性分析，進而確定個體數(shù)據(jù)對匯總結(jié)果的影響并測試結(jié)果的可靠性。計算病例組和對照組rs4664308位點顯性、隱性及共顯性模型下的OR值及其95%置信區(qū)間(95%CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1對納入文獻的質(zhì)量評估 檢索數(shù)據(jù)庫獲得中英文文獻44篇，通過閱讀題目及摘要排除重復(fù)文獻12篇，綜述8篇，會議報道2篇，與抗PLA2R抗體相關(guān)文獻7篇，其他9篇，通過其他途徑獲得2篇文獻包含rs4664308位點[5-6]，閱讀全文及參考文獻發(fā)現(xiàn)文獻[6]無法獲取完整數(shù)據(jù),文獻[7]數(shù)據(jù)與[12]重復(fù)，故最終納入7篇文獻[5,8-13]。共納入7 225例參與者，其中IMN 2 508例，健康對照4 717例，2項研究來源于歐美人群，5項研究來源于亞洲人群。所有研究均采用外周血進行多態(tài)性檢測，文獻[8]采用SNP芯片，文獻[5]未提及實驗方法，剩下5篇文獻均采用Taqman探針基因分型+RealTime-PCR法檢測。納入文獻NOS≥6分，見表1。納入文獻的基本特征見表2。

表1 納入文獻的NOS(分)

2.2Meta分析結(jié)果 (1)rs4664308位點A等位基因較G等位基因合并OR值為2.480(95%CI:2.100～2.930),在顯性模型下合并OR值為2.920(95%CI:2.630～3.260)，在隱性模型下合并OR值為2.892(95%CI2.321～3.602);(2)在共顯性模型下AA基因型較GG基因型合并的OR值為4.320(95%CI：3.450～5.410)，AG基因型較GG基因型合并的OR值為1.640(95%CI：1.300～2.070)。 在A/G等位基因模型、顯性模型、隱性模型及共顯性模型下,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3、圖1。按地域分為歐洲組與亞洲組，歐洲組在隱性及共顯性模型(AGvs. GG)下差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；亞洲組在等位基因模型、顯性模型、隱性模型、共顯性模型下差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在等位基因及顯性模型下亞洲組對IMN易感性高于歐洲組，見表4。按文獻納入IMN數(shù)量分為IMN<300組和IMN≥300組，IMN<300組I2=78.3%，P=0.003，IMN≥300組I2=0.0%，P=0.951，見圖2。

表2 納入文獻的基本特征

表3 rs4664308位點與IMN的關(guān)聯(lián)性分析

表4 歐洲與亞洲組在不同模型下rs4664308位點與IMN的關(guān)聯(lián)性分析

圖1 等位基因模型森林圖(A vs. G)

1：IMN<300組；2：IMN≥300組

圖2亞組森林圖

圖3 等位基因模型下敏感性分析

2.3敏感性 等位基因模型(Avs. G)異質(zhì)性I2=62.4%，進行敏感性分析顯示結(jié)果可靠，見圖3。

2.4發(fā)表偏倚 運用Begg和Egger檢驗來識別潛在的發(fā)表偏倚，Begg和Egger檢驗顯示rs4664308位點各模型發(fā)表偏倚對結(jié)果影響較小(P>0．05)。

3 討 論

近年來IMN的發(fā)病率逐年上升，從遺傳學角度研究IMN，認為其發(fā)展與某些基因位點的突變相關(guān)。PLA2R1由富含半胱氨酸的N-末端區(qū)、纖連蛋白樣Ⅱ型結(jié)構(gòu)域、8個連續(xù)排列的C型凝集素樣結(jié)構(gòu)域(C-typelectindomains，CTLD)、1個獨特的跨膜部分和1個短C-末端胞質(zhì)尾區(qū)等結(jié)構(gòu)組成[14]。SEITZ-POLSKI等[15]發(fā)現(xiàn)3個PLA2R1結(jié)構(gòu)域參與抗PLA2R1結(jié)合：富含半胱氨酸(CysR)，C型凝集素結(jié)構(gòu)域1(CTLD1)和C型凝集素結(jié)構(gòu)域7(CTLD7)結(jié)構(gòu)域中的反應(yīng)性表位，約90%的人抗PLA2R自身抗體識別富含N-末端CysR結(jié)構(gòu)域中的表位[16]。研究表明rs35771982基因位點突變可引起氨基酸的改變，從而連鎖引起CTLD結(jié)構(gòu)變化，使PLA2R的抗原表位暴露，刺激機體產(chǎn)生特異性抗PLA2R抗體，最終導(dǎo)致IMN發(fā)生和發(fā)展[14]。目前PLA2R1單核苷酸多態(tài)性rs4664308位點對IMN的易感性機制尚不明確，可能與抗原表位暴露有關(guān)。膜性腎病的預(yù)后約1/3的患者自發(fā)緩解，約1/3的患者表現(xiàn)為持續(xù)的蛋白尿，約1/3在10年內(nèi)進入到終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)，出現(xiàn)差異的原因尚不明確，而PLA2R1單核苷酸多態(tài)性rs4664308位點在多地區(qū)驗證是IMN的易感基因位點，隨著研究的不斷深入，rs4664308位點有可能成為IMN新的治療靶點。

本研究通過搜索中英文文獻，按照納入排出標準篩選出7篇文獻納入研究，結(jié)果表明病例組A等位基因、AA基因型和AG基因型頻率明顯高于對照組。筆者建立了不同的遺傳模型，rs4664308位點在共顯性模型(AAvs. GG)下與IMN的易感性最強，在共顯性模型(AGvs. GG)下與IMN的易感性最弱，攜帶AA基因型和AG基因型者患IMN的風險分別為攜帶GG基因型者的4.320倍和1.640倍。推測PLA2R1單核苷酸多態(tài)性rs4664308與IMN的易感性相關(guān)。在等位基因模型下異質(zhì)性較大(I2=62.4%)，逐一刪除納入研究進行敏感性分析從而評價單一研究對總體結(jié)果的影響，結(jié)果表明單個納入研究均對總體研究結(jié)果無明顯影響，使用隨機效應(yīng)模型進行敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定。對納入文獻進行亞組分析，按納入IMN患者數(shù)量進行分組時發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要來源于納入IMN患者數(shù)量小于300組。按地域分析發(fā)現(xiàn)歐洲組在隱性模型及共顯性模型(AGvs. GG)下，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有研究表明PM濃度增高也會增加IMN的發(fā)病率[17]。ZHANG等[18]認為環(huán)境和基因的共同作用是IMN增長的潛在機制，地域差異，人群對IMN的易感性也不同。在國外膜性腎病的檢出率為8%～20%[19-23]，而中國膜性腎病的檢出率有逐年上升的趨勢，近幾年在20%以上[1-2]。種族、遺傳和環(huán)境等因素會影響患膜性腎病的風險。

本文的局限性：(1)納入的文獻數(shù)量較少，有1篇文獻的數(shù)據(jù)獲取失??；(2)納入人群包括歐洲和亞洲，仍需要擴大研究人群，補充不同地區(qū)人群、種族的研究資料，使研究更具有可信性；(3)本研究納入文獻為中英文文獻，缺少其他語言文獻，有可能存在發(fā)表偏倚；(4)目前所知的膜性腎病的易感基因位點有多個，未考慮基因-基因之間存在交互作用。

綜上所述，PLA2R1基因rs4664308位點是IMN的易感基因位點，通過不同的模型分析發(fā)現(xiàn)亞洲人群在A/G等位基因模型、顯性模型、隱性模型和共顯性模型下均表現(xiàn)出易感性，而歐洲人群在隱性及共顯性模型(AGvs. GG)未表現(xiàn)出易感性，提示種族差異有可能影響發(fā)病機制。