金武敏 林佳 金聰聰 陳霞

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是一種與年齡相關(guān)的卵巢退行性改變，是指女性卵巢內(nèi)可募集的卵泡數(shù)量和質(zhì)量下降，反映了女性的生育潛能，并伴隨月經(jīng)異常、排卵障礙、不孕、雌激素低下有關(guān)的生殖器官和全身系統(tǒng)的功能減退，在女性不孕癥的病因中約占10%[1]。2014年美國疾病控制與預(yù)防中心全國輔助生殖技術(shù)數(shù)據(jù)顯示，DOR女性占美國助孕人群的 30%左右[2]。伴隨著基礎(chǔ)雌二醇（estrodiol，E2）升高、卵子數(shù)量及質(zhì)量的下降，無論短方案、微刺激或拮抗劑方案，DOR患者每周期可用胚胎數(shù)及臨床妊娠率均比同齡人低。拮抗劑方案目前是國內(nèi)外對DOR患者較常用的促排卵治療方案，但即使使用拮抗劑方案的DOR患者也較其他患者更容易提早排卵，周期取消率高[3-4]。因此在DOR患者治療中，縮短治療時間、獲得有效胚胎顯得尤為重要。本研究擬通過比較DOR患者月經(jīng)期取卵及拮抗劑方案治療后取卵的獲卵數(shù)、受精率、成熟率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等指標(biāo)，探討月經(jīng)期取卵的可行性，以期尋找DOR患者在體外受精/單精子卵胞漿內(nèi)注射-胚胎移植術(shù)（in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer，IVF/ICSI-ET）中更為靈活的取卵方案，為DOR患者的治療提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2017年6月在本院行IVF/ICSI治療的44例DOR患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35歲；（2）基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）≥10IU/L；（3）基礎(chǔ)竇卵泡（antral follicles，AFC）≤5個。符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)3項中的2項即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高泌乳素血癥、甲狀腺功能亢進或減退等內(nèi)分泌疾??；（2）子宮內(nèi)膜異位癥≥Ⅲ度；（3）患有其它不適宜接受促排卵治療的疾病,如心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或者精神系統(tǒng)疾病；（4）近3個月內(nèi)使用生殖類激素；（5）男方重度少、弱、畸形精子癥。符合上述排除標(biāo)準(zhǔn)中的任1條均排除。依據(jù)月經(jīng)期優(yōu)勢卵泡進行分組，若月經(jīng)第2～5天陰道超聲提示優(yōu)勢卵泡直徑≥14mm則納入月經(jīng)期組（18例），若無優(yōu)勢卵泡則納入拮抗劑組（26例）。兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ) FSH、黃體生成素（luteinzing hormone，LH）、E2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），拮抗劑組AFC多于月經(jīng)期組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 月經(jīng)期組 入組患者于月經(jīng)期第2～5天陰道超聲監(jiān)測卵泡大小及FSH、LH、E2。若當(dāng)日陰道超聲提示優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm，則當(dāng)晚 21：00肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，中國麗珠制藥廠產(chǎn)品，批號：H44020672，5 000IU/支）5 000IU 誘發(fā)排卵，36h 后行取卵術(shù)。

1.2.2 拮抗劑組 入組患者均于月經(jīng)第3天給予注射用重組人促卵泡激素（商品名：果納芬，德國默克雪蘭諾公司，批號：S20080030，75IU/支）或注射用尿促卵泡素（商品名：麗申寶，中國麗珠制藥廠，批號：H20052130，75IU/支）200～300IU/d，監(jiān)測卵泡發(fā)育情況并調(diào)整促性腺激素（Gn）用量。在優(yōu)勢卵泡直徑≥14mm時開始每日皮下注射0.25mg醋酸西曲瑞克（GnRH-a拮抗劑，德國默克雪蘭諾公司，H20100369，0.25mg/支），直至 HCG誘發(fā)排卵日，至少有1個卵泡直徑≥18mm或2個卵泡直徑≥17mm或3個卵泡直徑≥16mm后給予重組人絨促性素（商品名：艾澤，德國默克雪蘭諾公司，批號：S20130091，250μg/支）250μg，然后在 36h 后行取卵術(shù)。月經(jīng)期組患者胚胎行全胚冷凍，于下一周期行凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET），拮抗劑組患者按本中心常規(guī)進行移植。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組間的周期取消率、獲卵數(shù)、成熟卵(MⅡ卵)數(shù)、正常受精卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、獲卵率、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料若符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 月經(jīng)期組有6例患者進行了6個FET周期，移植6個胚胎，其中3例患者獲得了臨床妊娠，其中2例已足月分娩，1例在孕20周時因胎死宮內(nèi)而引產(chǎn)。拮抗劑組有20例患者進行了移植，其中有7例獲得了臨床妊娠，其中1例在孕9周時流產(chǎn)，其余6例均已足月分娩。

2.2 兩組患者的周期取消率比較 月經(jīng)期組有1例因未獲卵而取消周期，周期取消率為5.6%（1/18）；拮抗劑組有2例因無反應(yīng)取消周期，2例因未獲卵而取消周期，1例因卵子未成熟而取消周期，1例因無胚胎形成而取消周期，周期取消率為23.1%（6/26）。兩組患者的周期取消率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組間實驗室與臨床結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組間實驗室與臨床結(jié)果比較

由表2可見，拮抗劑組獲卵數(shù)、成熟數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)胚數(shù)等明顯高于月經(jīng)期組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。受精率、優(yōu)胚率在拮抗劑組則優(yōu)于月經(jīng)期組，月經(jīng)期組卵子成熟率以及臨床妊娠率較拮抗劑組高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著社會競爭壓力增大、環(huán)境污染加重、心理壓力等不良因素的影響，女性生育年齡不斷推遲，全球不孕癥發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，我國不孕癥的發(fā)生率也高達6.89%，而DOR在不孕癥婦女中的發(fā)病率則高達10%。DOR的發(fā)病機制主要與遺傳因素、免疫因素、社會因素等多因素有關(guān)，且近些年發(fā)病率有上升趨勢。一項來源于美國2004年至2011年的大樣本數(shù)據(jù)顯示，因DOR行輔助生殖技術(shù)助孕的群體，活產(chǎn)率較因其他因素行輔助生殖技術(shù)的患者降低40%～50%[5]。DOR患者尤其是年齡≥35歲的患者，行IVF/ICSI助孕后并不能獲得比較滿意的妊娠結(jié)局，因其竇卵泡數(shù)少，對Gn的反應(yīng)性低，常規(guī)方案輔助生殖過程中往往表現(xiàn)為低反應(yīng)甚至取消周期，即使增大Gn用量，能募集的卵母細胞仍非常有限，空卵泡出現(xiàn)的概率高[6-7]。這類患者卵子受精率低，胚胎質(zhì)量差，可用胚胎數(shù)少，常需要多次取卵“攢胚胎”才能有一次移植機會，無論從身體上還是心理上都增加了患者的壓力。因此，DOR婦女的生育力低下問題，已經(jīng)成為臨床生殖醫(yī)學(xué)的熱點和難點，為她們找到一種經(jīng)濟有效安全的治療方法是輔助生育領(lǐng)域的重要研究方向。那么，如何改善DOR婦女的助孕結(jié)局呢？首先，正確評估其卵巢儲備功能，選擇合適的促排卵方案，獲得一定數(shù)量的卵子及可用胚胎是實施IVF/ICSIET治療的必要前提。

DOR的診斷目前仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同樣，促排卵方案也備受爭議。目前，在臨床上應(yīng)用的促排卵方案較多，包括拮抗劑方案、GnRH-a長方案、微刺激方案、自然周期方案等，也有不少臨床工作者對這些方案進行了比較，但是由于患者的異質(zhì)性較大且缺乏大規(guī)模、多中心的前瞻性研究，得出的研究結(jié)果也不盡相同。國內(nèi)學(xué)者在DOR患者中進行長方案與短方案的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在年齡＞35歲組，長方案能夠獲得更多的卵母細胞以及更多的優(yōu)質(zhì)胚胎，且胚胎種植率、臨床妊娠率均較高，流產(chǎn)率較低[8]。Panagiotidis等[9]對比長方案與拮抗劑方案在卵巢低反應(yīng)患者中的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長方案組臨床妊娠率為35.8%，高于拮抗劑組的25.6%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Revelli等[10]針對DOR患者做了微刺激組及長方案組的隨機臨床對照試驗，其結(jié)果顯示微刺激方案組Gn用量及用藥時間明顯降低，雖然獲卵數(shù)及胚胎數(shù)減少，但兩組在種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本中心研究人員對比卵巢儲備功能減退患者使用微刺激方案、改良長方案及拮抗劑方案后發(fā)現(xiàn)，3組間的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。Kahraman等[12]對比DOR患者中使用拮抗劑方案和微刺激方案，結(jié)果證明兩種方案在DOR患者獲卵結(jié)局、胚胎學(xué)結(jié)局和妊娠結(jié)局等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。聶麗娜等[13]對微刺激方案、改良超長方案、短方案、拮抗劑方案及自然周期方案在DOR患者中的應(yīng)用進行了比較，發(fā)現(xiàn)自然周期方案的取消率最高，臨床妊娠率最低，改良超長方案與其他方案相比具有更好的臨床結(jié)局。張燕等[14]在≥35歲的DOR患者中對拮抗劑方案、微刺激方案及拮抗劑聯(lián)合溫和刺激方案進行比較分析，結(jié)果顯示拮抗劑方案在獲卵數(shù)、成熟卵泡數(shù)、胚胎數(shù)、胚胎數(shù)、累積妊娠率及累積活產(chǎn)率等方面高于微刺激方案，但與拮抗劑聯(lián)合微刺激方案相近。綜上，臨床上DOR的促排卵方案爭議較多，并沒有統(tǒng)一方案，各中心均有適宜且偏好的方案，但多種方案共同的特點是獲卵數(shù)低、周期取消率高、臨床妊娠率低，而DOR患者因卵巢功能與年齡增長息息相關(guān)，其最大的敵人便是時間，因此對DOR患者應(yīng)抓緊治療時機，爭取各種方法以獲得可用胚胎。

DOR患者的病因復(fù)雜多樣且不明確，有遺傳學(xué)異常、卵巢破壞性因素如卵巢手術(shù)史等、自身免疫性疾病、感染因素、環(huán)境社會心理和生活方式的因素以及特發(fā)性因素，其往往表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、基礎(chǔ)E2水平升高，甚至在月經(jīng)期便有直徑≥10mm的優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)。而優(yōu)勢卵泡提早出現(xiàn)、月經(jīng)周期短是獨立于年齡等其他因素外單獨的輔助生殖技術(shù)（ART）不良預(yù)后的指標(biāo)，會導(dǎo)致IVF中較高的周期取消率[15]。故月經(jīng)期出現(xiàn)大卵泡的DOR患者，本中心一般常規(guī)放棄本周期，待下一周期再行治療。本研究中，兩組患者在AFC的數(shù)量上拮抗劑方案明顯較多，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與月經(jīng)期組的年齡較大有關(guān)，且月經(jīng)期組的FSH水平也較拮抗劑組高相關(guān)。本研究中在按既往經(jīng)驗應(yīng)當(dāng)取消周期的DOR患者中進行月經(jīng)期取卵，平均獲卵（1±0.34）個，形成可用優(yōu)質(zhì)胚胎（0.5±0.62）個。雖然與拮抗劑方案相比較獲卵數(shù)及可用優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均較少，這可能與原本月經(jīng)期組AFC較低相關(guān)，但月經(jīng)期組卵子成熟率以及臨床妊娠率較拮抗劑組高，且周期取消率低于拮抗劑組（P＜0.05），并且在后續(xù)有限的冷凍胚胎移植的周期中，月經(jīng)期取卵患者獲得了令人滿意的臨床妊娠率（50.0%）。說明月經(jīng)期取卵獲得的卵子質(zhì)量可以為后續(xù)治療提供了一定胚胎保障，給反復(fù)種植失敗的患者帶來心理安慰及滿意的臨床結(jié)局。本研究中拮抗劑組有1例患者在孕9周時流產(chǎn)，其流產(chǎn)率為14.3%（1/7），而月經(jīng)期組有1例患者因孕20周時胎死宮內(nèi)而行引產(chǎn)術(shù)，其流產(chǎn)率為33.3%（1/3），但比較可惜的是患者均未進行相關(guān)的檢查，故并不清楚究竟是胚胎原因還是母體自身原因造成的。由于DOR患者對Gn的反應(yīng)性低，常規(guī)方案輔助生殖過程中往往表現(xiàn)為低反應(yīng)甚至取消周期，本研究中月經(jīng)期組和拮抗劑組間的周期取消率分別為5.6%（1/18）及 23.1%（6/26），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明DOR患者月經(jīng)期取卵的可行性。由于本研究為回顧性研究，樣本量不大，研究結(jié)果可能存在一定偏差，但本研究結(jié)果可得，月經(jīng)期取卵能獲得一定的卵子數(shù)，且質(zhì)量較高，能獲得一定的可用優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。繼而進行的FET周期的臨床妊娠率也較高，并且月經(jīng)期取卵未使用促排藥物，經(jīng)濟成本低，雖不能作為DOR患者IVF/ICSI周期治療首選，但也是一種切實可行的IVF/ICSI周期治療方案，為DOR患者提供了新的治療思路。