文/北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院信息科病案室 張洪霞

無紙化病案是指病案不再以紙張形式存在、流動(dòng)、保存和使用，而是全部通過計(jì)算處理和保存。無紙化病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物。隨著信息化建設(shè)的廣泛深入應(yīng)用，運(yùn)用信息化手段進(jìn)行病案無紙化管理已成為一種必然趨勢(shì)。病案無紙化打破了原有的紙質(zhì)病案存儲(chǔ)模式，解決了紙質(zhì)病案存放空間所帶來的困擾，手工登記、手工裝訂、手工上架、手工借閱、手工復(fù)印等原始操作方式將被新時(shí)代現(xiàn)代化病案管理模式所取代，無紙化病案的實(shí)施將節(jié)省下大量人力、紙張與耗材，提高了病案管理的效率，更好地服務(wù)于臨床。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2003年版）》明確了“具備可信的電子簽名的電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，賦予了無紙化電子病歷的法律地位，這個(gè)規(guī)定的頒布給無紙化病案提供了快速發(fā)展的法律環(huán)境。因此很多醫(yī)院準(zhǔn)備開發(fā)無紙化病案系統(tǒng)，甚至有的醫(yī)院已經(jīng)開發(fā)完事并正式運(yùn)營，已經(jīng)開始享用實(shí)施無紙化病案后所帶來的便利和經(jīng)濟(jì)效益等各項(xiàng)成果。

一、資料與方法

（一）資料來源。研究資料來源于某醫(yī)院2016年實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)之后與之前各自的全院打印病歷消耗的紙張及硒鼓情況、病案庫房占用及密集架需要情況、病案質(zhì)控流程情況、病案借閱流程情況和復(fù)印病歷時(shí)進(jìn)庫房取病歷情況。

（二）方法。對(duì)實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)前后每年全院打印病案需要消耗的紙張數(shù)和硒鼓個(gè)數(shù)、存儲(chǔ)病案需要增加的庫房面積、需要病案密集架的個(gè)數(shù)、病案質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后需要聯(lián)系醫(yī)生的電話個(gè)數(shù)、借閱病案時(shí)需復(fù)印病案時(shí)每天平均要進(jìn)出庫房取病歷的次數(shù)進(jìn)行對(duì)比。

二、結(jié)果

（一）全院打印病歷消耗的紙張和硒鼓比較。以該院每年出院6萬份病人每份病歷大約需要40張紙計(jì)算，實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)前全年因?yàn)榇蛴〔v需要消耗240萬張紙，以每個(gè)硒鼓能打印3000張紙計(jì)算，該院全年因?yàn)榇蛴〔v而需要消耗800個(gè)硒鼓。而實(shí)施無紙化病歷系統(tǒng)以后，全年將節(jié)約下240萬紙張和800個(gè)硒鼓。

（二）存儲(chǔ)病案需要的病案密集架和庫房面積比較。標(biāo)準(zhǔn)的病案密集架是長(zhǎng)3.2米、高2.3米、寬0.5米、左右四格、上下七層的規(guī)格，每格存放病歷100份左右，每個(gè)密集架可存放5600份病歷，實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)前該院存放一年6萬份病歷需要11個(gè)該規(guī)格的密集架，對(duì)應(yīng)需要的庫房面積大約為20平方米，而實(shí)施無紙化病歷系統(tǒng)后每年將不再需要額外的庫房，而且也能節(jié)約制作密集架的成本。

（三）實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)前后病案質(zhì)控流程的比較。1.實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)前，病案質(zhì)控人員如果檢查出病案有質(zhì)量問題需要修改時(shí)，先打電話通知科室醫(yī)生，醫(yī)生到病案室把需修改的病歷拿回科室修改，修改后再把病歷送回病案質(zhì)控人員手中。2.實(shí)施無紙化病歷系統(tǒng)后，病案質(zhì)控人員如果檢查出病案有質(zhì)量問題，質(zhì)控人員只需在無紙化病案質(zhì)控系統(tǒng)中寫明錯(cuò)誤原因便可直接退回到醫(yī)生工作站，退還的病歷用其他醒目顏色標(biāo)注便于提醒醫(yī)生進(jìn)入工作站后馬上就可發(fā)現(xiàn)有需要修改的病歷然后及時(shí)修改，醫(yī)生修改后再次提交到病案質(zhì)控系統(tǒng)，質(zhì)控人員檢查合格后提交便視為合格病歷。3.實(shí)施無紙化病案前流程中需要醫(yī)生在臨床科室和病案室之間來回奔波，無形之中加大了醫(yī)生的工作量，質(zhì)控人員為了通知到醫(yī)生需要修改的錯(cuò)誤，每天都要給醫(yī)生打幾十個(gè)電話。實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)后，質(zhì)控人員和醫(yī)生只需在電腦上操作就可以達(dá)到相互溝通的效果，極大地方便了醫(yī)生，也不再存在病案質(zhì)控人員打電話打不到醫(yī)生的情況，極大地提高了兩者的工作效率。

（四）實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)前后病案借閱流程的比較。1.實(shí)施無紙化病案前，借閱者先填寫病案借閱申請(qǐng)單寫明借閱原因、患者姓名和病案號(hào)，然后找科主任簽字，再到醫(yī)務(wù)處同意簽字后最后到病案室借閱本上登記借閱的病案號(hào)、患者姓名、借出人姓名和借出日期，然后在電腦的病案借閱系統(tǒng)輸入患者住院號(hào)、患者姓名和借出人姓名，最后把病案取走。2.實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)后，借閱者在無紙化病案系統(tǒng)中的病案借閱管理系統(tǒng)中輸入需要借閱的病案號(hào)、患者姓名、借出人姓名，電話聯(lián)系醫(yī)務(wù)處說明情況，醫(yī)務(wù)處同意后，病案室通過申請(qǐng)借閱者即可在無紙化病案系統(tǒng)中看到所需要的病案內(nèi)容。3.實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)前的借閱流程最大的缺點(diǎn)是容易造成病案丟失，而且原始病案只有一份，不可能同時(shí)借給多名醫(yī)生。而實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)后的借閱流程不但省去了醫(yī)生因?yàn)檎蚁嚓P(guān)部門人員簽字在各科室之間奔波的麻煩，而且節(jié)約了醫(yī)生的時(shí)間，最關(guān)鍵的是再也不用擔(dān)心原始紙質(zhì)病案丟失，而且多名醫(yī)生被授予權(quán)限后可以同時(shí)借閱一份病案，最大限度地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療文獻(xiàn)的共享。

（五）實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)前后復(fù)印病歷流程的比較。1.實(shí)施無紙化病案前，有患者前來復(fù)印病歷，病案室復(fù)印人員按患者提供的患者姓名、住院號(hào)和住院時(shí)間去病案庫找出相應(yīng)病歷，然后逐頁在復(fù)印機(jī)上復(fù)印出患者所需的病歷內(nèi)容。2.實(shí)施無紙化病案后，有患者來復(fù)印病歷，病案工作人員輸入患者住院號(hào)，選擇住院的次數(shù)，再選擇打印用途，直接打印出患者所需病案信息。3.實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)前的復(fù)印流程繁瑣、工作效率低下，一旦病案當(dāng)時(shí)不在病案室，患者就不能及時(shí)拿到所需的病案復(fù)印件。實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)后復(fù)印流程操作簡(jiǎn)單快捷，縮短了患者的等待時(shí)間，極大地提高了工作效率和服務(wù)質(zhì)量，避免了醫(yī)療糾紛。

三、結(jié)論

通過病案室每一步實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)工作流程前后的對(duì)比，實(shí)施無紙化病案的優(yōu)勢(shì)顯而易見，實(shí)施無紙化病案系統(tǒng)不僅不再為存儲(chǔ)病案的庫房而頭疼，而且每年會(huì)省下幾百萬張紙、大量的耗材、日益增長(zhǎng)的庫房面積和制作密集架的成本，病案室工作人員也告別了過去純手工勞作，省下了大量的勞力。無紙化病案系統(tǒng)改變了醫(yī)院病案管理的模式，在提高對(duì)病案信息使用效率的基礎(chǔ)上，大大降低了人力物力和財(cái)力成本，提高了醫(yī)院的管理效益和社會(huì)效益。

無紙化病案庫為建設(shè)居民電子健康檔案庫、實(shí)現(xiàn)區(qū)域化醫(yī)療提供基礎(chǔ)，良好的共享能力也將為分級(jí)診療提供有效支持，其建設(shè)意義重大。作為數(shù)字化醫(yī)院的高級(jí)表現(xiàn)形式，無紙化病案具有較高的建設(shè)門檻，對(duì)醫(yī)院來說既是全面提升醫(yī)院信息化建設(shè)水平的良好契機(jī)，也是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力的挑戰(zhàn)。因此，無紙化病案建設(shè)值得在各大醫(yī)院進(jìn)行推廣，它是實(shí)現(xiàn)病案現(xiàn)代化管理的必由之路。