倪永輝

摘 要：《省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》是在新形勢(shì)下，不斷總結(jié)和克服原《省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性、合理性。通過(guò)介紹《省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，比較兩者不同之處，理解分析特點(diǎn)，提出建議改進(jìn)措施，以使醫(yī)保制度更加合理、完善。

關(guān)鍵詞：省醫(yī)保;辦法;分析

長(zhǎng)期以來(lái)，存在著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療供給與人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求之間矛盾，在市場(chǎng)化的服務(wù)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出于自身發(fā)展需要，不斷加大收費(fèi)項(xiàng)目，而患者想要獲得較好的醫(yī)療服務(wù)，則需大量的資金支持，從而看病難、看病貴問題顯現(xiàn);近些年來(lái)，不斷推進(jìn)的醫(yī)療制度改革，醫(yī)藥分家、藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療技術(shù)人才流動(dòng)計(jì)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理等一系列政策，有效降低醫(yī)療費(fèi)用;全民參保計(jì)劃，有效地緩解醫(yī)療資源供需及資金問題。其中，全民醫(yī)保是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略重要的制度安排和基本保障[1]。

1省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本分類

《省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)》包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。同時(shí)，根據(jù)《關(guān)于實(shí)施國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見》等有關(guān)規(guī)定，在參加省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)省級(jí)機(jī)關(guān)公務(wù)員、符合條件的省級(jí)工作人員給予必要的醫(yī)療補(bǔ)助;公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助分為基本型醫(yī)療補(bǔ)助和救助型醫(yī)療補(bǔ)助。

2省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)分析

2.1建立門診統(tǒng)籌，調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1門診統(tǒng)籌基金由單位按比例交納，醫(yī)保建立門診統(tǒng)籌基金賬戶，在一個(gè)自然結(jié)算年度，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人當(dāng)年賬戶資金全額支付，當(dāng)年資金不足支付部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同支付[2]，從而強(qiáng)調(diào)了個(gè)人在門診小額資金支付中的作用，較大程度抑制門診藥費(fèi)的過(guò)快上漲。

2.1.2調(diào)整支付比例標(biāo)準(zhǔn)，增加三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診個(gè)人自付比例，大幅度降低一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人自付比例，從而有效引導(dǎo)病人向一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。

2.2調(diào)整住院個(gè)人支付結(jié)構(gòu)及統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1一個(gè)自然結(jié)算年度內(nèi)，計(jì)算一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，兩次及以上住院的，按高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶歷年資金支付，歷年賬戶資金不足的，由個(gè)人承擔(dān)及公務(wù)員補(bǔ)助按比例承擔(dān)，改變以往起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由當(dāng)年賬戶或個(gè)人全額支付的狀況。

2.2.2調(diào)整支付比例，減少住院個(gè)人自付支出。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同支付，新辦法較老辦法在個(gè)人支付比例上明顯下降。

假如省級(jí)在職參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院費(fèi)用為25000元，其本人當(dāng)年賬戶余額為1000元，歷年賬戶余額為1000元，則%

老辦法：當(dāng)年賬戶支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，起付標(biāo)準(zhǔn)至20000元自付為：（20000-800）*24%=4608元，剩余部分為：（25000-20000）*18%=900元，共現(xiàn)金支付：5508元，當(dāng)年賬戶余額200元，歷年賬戶余額1000元。

新辦法：歷年賬戶支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)800元中的25%，計(jì)200元，余額公務(wù)員支付補(bǔ)助，起付標(biāo)準(zhǔn)至40000元內(nèi)自付為：（25000-800）*18%=4356元，同時(shí)，歷年賬戶余額800元支付自付部分費(fèi)用，則現(xiàn)金支付：4356-800=3556元。當(dāng)年賬戶余額：1000元，歷年賬戶余額為0元。

2.3調(diào)整公務(wù)員（代管）補(bǔ)助范圍

基本型醫(yī)療補(bǔ)助及救助型醫(yī)療補(bǔ)助，將自費(fèi)、自理及尚未達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)金額的自付費(fèi)用納入相應(yīng)補(bǔ)助范圍，為慢性病及特殊病種患者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的另一層保障。

2.4其它調(diào)整事項(xiàng)：調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、基數(shù)、費(fèi)率、個(gè)人賬戶等，經(jīng)過(guò)這些調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化賬戶結(jié)構(gòu)，提高利用率，減少個(gè)人支出等方面發(fā)揮作用。

3討論

醫(yī)保制度改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期的不斷深化的過(guò)程，對(duì)當(dāng)前現(xiàn)狀中所反映出來(lái)的問題，在某些環(huán)節(jié)需進(jìn)一步深化。

3.1進(jìn)一步加大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自付比例差距，引領(lǐng)不同人群分級(jí)診療。長(zhǎng)期以來(lái)，患者基于對(duì)自身身體的盲目重視，不管大小疾病，都到三級(jí)醫(yī)院就診，致使三級(jí)醫(yī)院人滿為患，而遍布城鄉(xiāng)各地的社區(qū)醫(yī)院卻門前冷清，加大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自付比例差距，能有效地引導(dǎo)了廣大病患者向一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，從而減少了三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力，使大病進(jìn)社區(qū)，小病、慢性病進(jìn)社區(qū)形成一種習(xí)慣。

3.2加大特殊藥品納入醫(yī)保藥品目錄力度，使需要者及時(shí)得到救治。規(guī)定病種、慢性病，往往長(zhǎng)期需要使用特殊藥品，進(jìn)口藥品往往在這特殊藥品之列，而國(guó)產(chǎn)的替代藥品很難達(dá)到進(jìn)口藥品的療效，且副作用較大，患者難以承受;長(zhǎng)期以來(lái)，較多進(jìn)口藥品排除醫(yī)保藥品目錄之外，導(dǎo)致規(guī)定病種和慢性病患者承擔(dān)高額自費(fèi)費(fèi)用，因病致窮現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[3];逐步放寬進(jìn)口藥品使用限制，將進(jìn)口藥品納入醫(yī)保目錄，成為解決問題的關(guān)鍵。

3.3加強(qiáng)醫(yī)保藥品價(jià)格談判，減少中間流通環(huán)節(jié)，徹底杜絕價(jià)格虛高的現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與藥品采購(gòu)平臺(tái)合作，及時(shí)掌握藥品市場(chǎng)價(jià)格信息，制定相應(yīng)的醫(yī)保藥品價(jià)格體系，從而有效管理各定點(diǎn)醫(yī)保單位藥品價(jià)格，降低醫(yī)?；饟p失和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算。醫(yī)保異地住院實(shí)時(shí)結(jié)算功能已經(jīng)開通，解決了患者異地墊付大量資金的問題;然而，全國(guó)異地門診醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，是一個(gè)亟待解決的問題，要消除因地區(qū)差異等因素而設(shè)置的人為障礙，制定統(tǒng)一結(jié)算規(guī)則，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，為廣大患者提供服務(wù)。

3.5完善醫(yī)保支付方式。逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，完善以總額控制為基礎(chǔ)，總額預(yù)付、病種付費(fèi)為主，按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷等復(fù)合型付費(fèi)方式[4]，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的約束作用。

4結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系國(guó)計(jì)民生，是衡量一個(gè)社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志，如何高效地利用有限的醫(yī)保資金，為患者提供全方位的服務(wù)，考驗(yàn)醫(yī)保管理者的能力與水平?；ヂ?lián)網(wǎng)+時(shí)代的到來(lái)，為醫(yī)保的高效管理提供有力的技術(shù)支持，醫(yī)保費(fèi)用系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)時(shí)累計(jì)結(jié)算，省去了人為計(jì)算的勞力成本，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，異地刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，省去異地就醫(yī)報(bào)銷的麻煩，而淺析醫(yī)保管理政策，使每一位醫(yī)保參與者有些大致了解，從而確保自身應(yīng)享有的權(quán)利，做到人人參與，人人監(jiān)督，共抓共管，為推進(jìn)健康中國(guó)而努力。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王東進(jìn).全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（11）：5-6.

[2]董曉燕.省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀【R】.杭州：浙江省醫(yī)保中心，2016.

[3]房莉杰.我國(guó)城市貧困人口醫(yī)療保障研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2005：24（12）：42

[4]楊秋勛.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的思路[J]中國(guó)市場(chǎng)2018（9）：122

（作者單位：浙江同濟(jì)科技職業(yè)學(xué)院，浙江 杭州? 311231）