江良哲，張 瑛

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

更年期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以植物神經(jīng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群，又稱(chēng)“圍絕經(jīng)期綜合征”，中醫(yī)稱(chēng)之為“絕經(jīng)前后諸證”。本病臨床常見(jiàn)癥狀為潮熱出汗、急躁易怒、失眠、憂郁、倦怠乏力、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻行感、尿頻尿急等，對(duì)患者的工作、生活造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病主要采用對(duì)癥和激素替代治療為主，但是否有必要應(yīng)用雌激素替代療法及其安全性一直存在分歧，且有較多禁忌證及不良反應(yīng)。針灸在治療更年期綜合征方面療效好、副作用少、容易被患者接受，臨床報(bào)道多選取十四正經(jīng)上的穴位進(jìn)行治療，而選取奇經(jīng)八脈上的穴位進(jìn)行治療的相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)，筆者將針刺帶脈結(jié)合常規(guī)針刺與常規(guī)針刺治療更年期綜合征進(jìn)行療效比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018 年4 月至2019 年4 月來(lái)湖北省中醫(yī)院針灸科門(mén)診及針灸科住院部就診的符合更年期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者56 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其分為治療組28 例和對(duì)照組28 例。治療組年齡42～54 歲，病程4～10個(gè)月；對(duì)照組年齡44～56歲，病程3～9 個(gè)月，兩組患者的年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組 別治療組對(duì)照組n 28 28年齡（歲）48.47±3.12 49.32±2.46病程（月）6.34±2.78 5.87±2.31

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》［1］中關(guān)于更年期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①年齡在40～60歲的女性；②癥狀除了月經(jīng)失調(diào)，有典型潮熱汗出，或有煩躁易怒、心悸、失眠、感覺(jué)異常、頭痛、尿頻尿急、皮膚干燥、腰腿痛或性功能減退等；③生殖內(nèi)分泌激素測(cè)定:患者性激素E2水平＜20 pg∕ml，E2水平周期性變化消失，F(xiàn)SH、LH水平升高，F(xiàn)SH水平＞10 U∕L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合更年期綜合征的診斷；②Kupperman 評(píng)分［2］大于15分；③愿意接受針灸治療且依從性良好者，并簽定知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合更年期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；②卵巢腫瘤、雙側(cè)卵巢切除以及卵巢早衰者；③合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中因出現(xiàn)意外情況而不能再堅(jiān)持治療者；②在治療過(guò)程中接受了其他治療。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予常規(guī)針刺治療，按照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012年出版的《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》取穴：太溪（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、神門(mén)（雙側(cè)）、心俞（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、關(guān)元（單側(cè)）。操作：患者先取俯臥位，常規(guī)消毒，采用0.35 mm×40 mm毫針，心俞、肝俞向脊柱方向斜刺，腎俞直刺，針刺深度為15～30 mm，平補(bǔ)平瀉，取針后再?lài)诨颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒后，太溪、太沖、三陰交、神門(mén)、關(guān)元直刺，針刺深度為10～30 mm，平補(bǔ)平瀉，針感以酸麻脹患者耐受為佳。針刺背俞穴時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針深度及角度，針刺神門(mén)穴時(shí)需避開(kāi)尺動(dòng)、靜脈，留針30 min。

2.2 治療組 取穴：帶脈（雙側(cè)）、五樞（雙側(cè)）、維道（雙側(cè)），其他穴位同對(duì)照組。操作：患者先取俯臥位，針刺心俞、肝俞、腎俞，方法同對(duì)照組；取針后再?lài)诨颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒后，先取帶脈穴，采用0.35×75 mm毫針，直刺進(jìn)針5 mm 后沿帶脈的走行向內(nèi)下方斜刺或平刺（向同側(cè)髂前上棘針刺），針刺深度25～50 mm，再依次取五樞、維道直刺，針刺深度為25～50 mm，針刺得氣后留針30 min。余腧穴操作與對(duì)照組一致。

兩組治療均為隔日1次，每周4次，共治療12周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Kupperman 評(píng)分 采用改良的Kupperman 評(píng)分法［2］對(duì)2 組患者治療前后的更年期癥狀進(jìn)行評(píng)分（KMI），內(nèi)容一共13 項(xiàng)，分值為0～63 分，具體評(píng)分方法為：①癥狀評(píng)分=癥狀指數(shù)×癥狀程度。癥狀指數(shù)為固定的：潮熱出汗為4，感覺(jué)異常、失眠、易激動(dòng)、性交痛、泌尿系癥狀為2，其余的癥狀為1。癥狀程度分為0～3分，無(wú)癥狀為0分，偶有癥狀為1分，癥狀持續(xù)為2分，影響生活為3 分。②各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加之和為總分。③更年期綜合征的病情分度：15＜總分≤20 分為輕度；20＜總分≤35分為中度；總分＞35分為重度。

3.1.2 絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表（MENQOL）評(píng)分［3］該量表由4 個(gè)維度構(gòu)成，分別為血管收縮維度、生理維度、心理維度以及性生活維度，一共29個(gè)條目?；颊咴谥委熐?、后分別填寫(xiě)MENQOL，根據(jù)具體臨床癥狀分為6、5、4、3、2、1、0 等級(jí)，MENQOL 評(píng)分為各等級(jí)的分?jǐn)?shù)之和，得分越低生存質(zhì)量越高。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中更年期綜合征的療效標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中的四級(jí)分級(jí)法擬定。痊愈：主要癥狀消失，療效率≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，療效率70%～94%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，療效率30%～69%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化，療效率＜30%。據(jù)Kupperman 評(píng)分計(jì)算療效率，療效率=（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）∕治療前評(píng)分×100%。 總有效率為痊愈率+顯效率+有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，選擇卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，選擇t 檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié) 果

3.4.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為96.43%，對(duì)照組總有效率為78.57%，兩組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后Kupperman、MENQOL 評(píng)分比較 治療前兩組患者的Kupperma、MENQOL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的Kupperma、MENQOL 評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明針刺帶脈結(jié)合常規(guī)針刺治療對(duì)Kupperman、MENQOL評(píng)分改善更顯著。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Kupperman、MENQOL評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后Kupperman、MENQOL評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 治療后59.24±7.61①②74.65±9.24①治療組對(duì)照組28 28 Kupperman評(píng)分治療前31.23±7.46 30.53±6.89治療后13.76±2.85①②19.12±4.67①M(fèi)ENQOL評(píng)分治療前107.83±12.35 109.56±10.76

4 討 論

中醫(yī)學(xué)古籍中無(wú)“更年期綜合征”病名的記載，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可將其歸屬為“郁證”“臟躁”“不寐”等病范疇，現(xiàn)代中醫(yī)則將其命名為“絕經(jīng)前后諸證”?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！惫逝釉?0歲左右，絕經(jīng)前后腎精不足，腎氣虛衰，天癸將竭，可見(jiàn)本病病機(jī)為“腎氣虧虛沖任失調(diào)”，腎藏精，肝藏血，因?yàn)楦文I同源、精血同源，腎精虧虛而致肝血不足，肝失所養(yǎng)，水不涵木，郁而化火?！鹅`樞·邪客》云“心者，五臟六腑之大主也”，肝火也可引發(fā)心火，同時(shí)精血虧虛，心失所養(yǎng)，所以臨床可見(jiàn)失眠、潮熱汗出、焦躁等癥狀。根據(jù)針灸的取穴原則，刺激體表相應(yīng)腧穴，可以激發(fā)臟腑經(jīng)氣，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和氣血的作用?！鹅`樞·九針十二原》中記載：“五臟有疾也，當(dāng)取之十二原?！狈彩俏迮K六腑的病癥，尤其針對(duì)五臟病，都可取原穴治療?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》說(shuō)：“迫臟刺背，背俞也。”說(shuō)明背俞穴可以治療臟腑病癥。故取腎經(jīng)背俞穴、原穴腎俞和太溪補(bǔ)益腎之精氣以治其本；關(guān)元屬于任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可益腎元、調(diào)沖任；肝俞、太沖為肝經(jīng)背俞穴、原穴，可疏理肝氣；取心經(jīng)背俞穴、原穴心俞和神門(mén)補(bǔ)益心氣、養(yǎng)心安神；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可疏肝、益腎，理氣開(kāi)郁，調(diào)補(bǔ)沖任。

帶脈記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·癲狂》云：“脈滿，盡刺之出血；不滿，灸之挾項(xiàng)太陽(yáng)，灸帶脈于腰相去三寸，諸分肉本腧?！贝颂幍摹皫}”指“帶脈經(jīng)”還是“帶脈穴”尚存疑問(wèn)，直到《難經(jīng)·二十八難》指出“帶脈者，起于季肋，回身一周”，明確了帶脈的循行，而后在李時(shí)珍的《奇經(jīng)八脈考》［6］論述到：“張子和曰：十二經(jīng)與奇經(jīng)七脈，皆上下周流，惟帶脈起少腹之側(cè)，季肋之下，環(huán)身一周，絡(luò)腰而過(guò)，如束帶之狀。而沖、任二脈，循腹脅，夾臍旁，傳流于氣沖，屬于帶脈，絡(luò)于督脈，沖、任、督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡(luò)帶脈?！睅}與沖、任、督三脈關(guān)系密切，雖沒(méi)有起于胞中，而其走行所過(guò)卻與女子胞相鄰，故帶脈在治療婦科疾病方面起著重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為更年期是卵巢功能逐漸衰退的時(shí)期，關(guān)于帶脈附近的解剖結(jié)構(gòu)，帶脈穴［7］淺層分布有第九、十、十一胸神經(jīng)前支的外側(cè)皮支，深層有第九、十、十一胸神經(jīng)前支的肌支，深刺帶脈穴時(shí)針尖可觸及生殖股神經(jīng)生殖支、髂腹股溝神經(jīng)，其中生殖股神經(jīng)生殖支隨子宮圓韌帶分布于女性生殖器；髂腹股溝神經(jīng)則在腹股溝管處與子宮圓韌帶伴行，現(xiàn)代研究亦表明帶脈循行路線的深層同時(shí)經(jīng)過(guò)卵巢［8］。帶脈穴下及循行路線上分布有豐富的神經(jīng)，而沖任二脈的循行路線下分布的組織結(jié)構(gòu)主要為腹白線及其周邊的淺薄肌肉層，分布的神經(jīng)則較少，能夠誘發(fā)的針感亦較輕。本研究中帶脈穴的針刺方法則體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。此外《脈經(jīng)·卷十·手檢圖三十一部》［9］云：“中部左右彈者，帶脈也，動(dòng)，苦少腹痛，引命門(mén)，女子月水不來(lái)，絕繼復(fù)下止……”，此處《脈經(jīng)》闡述了帶脈的主治病癥，所謂“動(dòng)”，李中梓對(duì)此有過(guò)一番恰當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)骸皠?dòng)者，變也，變常而病也?！保?0］《脈經(jīng)》認(rèn)為帶脈失常，其功能發(fā)生變化時(shí)，可以出現(xiàn)女子月經(jīng)不來(lái)和絕經(jīng)前后諸證，再者帶脈與腎之間的聯(lián)系非常密切，《靈樞·經(jīng)別》有言：“足少陰之正，至腘中，別走太陽(yáng)而合，上至腎，當(dāng)十四椎，出屬帶脈。”清代唐海宗《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中提及：“帶脈總束諸脈，使不妄行，如人束帶故名。究帶脈之所出，則貫?zāi)I……環(huán)腰貫?zāi)??！保?1］可以看出足少陰腎經(jīng)的腎俞穴將此二經(jīng)相聯(lián)，經(jīng)氣互相流注，先天腎精亦可通過(guò)經(jīng)脈灌注于帶脈，《難經(jīng)·二十七難》曰：“脈有奇經(jīng)八脈者，不拘于十二經(jīng)，何也？……圣人圖設(shè)溝渠，通利水道，以備不虞……諸經(jīng)不能復(fù)拘也?！标U述了奇經(jīng)八脈的作用，所以通過(guò)針刺疏通帶脈，可以調(diào)節(jié)足少陰腎經(jīng)的功能，進(jìn)而達(dá)到調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽(yáng)的目的。

本研究觀察表明，應(yīng)用帶脈結(jié)合常規(guī)針刺治療更年期綜合征療效顯著，值得臨床推廣。