□ 張歡 ZHANG Huan 楊小玲 YANG Xiao-ling 趙順金 ZHAO Shun-jin

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在臨床較為常見，氣流受限、呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)存在是其主要臨床特征，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因主要為在毒性顆粒與氣體中顯著暴露、具有異常的氣道及肺泡等[1]。由于COPD 發(fā)病呈進(jìn)行性發(fā)展，會(huì)對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重的不良影響。本研究探討醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式在COPD 患者診療中的效果。

資料與方法

1.一般資料。隨機(jī)選取2018 年2 月至2018 年8 月我科COPD 患者60 例，將入組患者按先后序列號(hào)(1-60)隨機(jī)分為醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式組(研究組，30 例)和醫(yī)師與護(hù)士普通管理模式組(對(duì)照組，30 例)兩組。研究組患者男性24 例，女性6 例，年齡49 ～89 歲，平均69.9±10.6 歲。對(duì)照組患者男性23 例，女性7 例，年齡50 ～89 歲，平均70.2±10.5 歲。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著(p＞0.05)。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有慢性或反復(fù)咳嗽、呼吸困難、反復(fù)急性下呼吸道感染等臨床癥狀；(2)均有COPD病史；(3)均有吸煙史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有彌漫性泛細(xì)支氣管炎、充血性心力衰竭等引發(fā)的氣道阻塞性疾??；(2)接受過肺部手術(shù)治療；(3)無法自主活動(dòng)。

3.方法。對(duì)照組患者采用醫(yī)師與護(hù)士普通管理模式，研究組患者采用醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式，具體方法為：(1)建立全面完整的COPD 患者檔案。信息包括患者一般資料、自我管理能力等；(2)采用多媒體方式定期對(duì)COPD 患者進(jìn)行健康教育，每月1 次，內(nèi)容包括COPD 的認(rèn)識(shí)、吸入藥物裝置用法、康復(fù)鍛煉等；向患者發(fā)放COPD 健康手冊(cè)；每次隨診時(shí)進(jìn)行個(gè)體化健康教育并解答患者提出的問題。對(duì)接受吸入藥物治療的患者，開展專題講座，詳細(xì)講解吸入藥物的作用及相關(guān)注意事項(xiàng)，患者自述應(yīng)用吸入藥物的全過程，從中發(fā)現(xiàn)問題并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者在接受吸入藥物治療過程中存在的誤區(qū)、恐懼等，進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)與健康教育，幫助患者減輕心理性抵抗、提高治療依從性。要求患者參與，在活動(dòng)過程中相互交流，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。(3)管理架構(gòu)。區(qū)域中心醫(yī)院負(fù)責(zé)系統(tǒng)診治急性加重期患者，維持治療與防控緩解期患者。區(qū)域中心醫(yī)院?？漆t(yī)師定期到社區(qū)衛(wèi)生站坐診、義診，解答患者的各種疑難問題，社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)師與護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行健康教育。(4)對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪。主要采用電話隨訪方式，每月1次，內(nèi)容包括COPD 患者的急性發(fā)作次數(shù)、醫(yī)療耗費(fèi)情況等。同時(shí)督促患者定期到區(qū)域中心醫(yī)院接受肺功能氣流受限程度評(píng)估，每3 個(gè)月1 次。

4.觀察指標(biāo)。干預(yù)前后分別對(duì)兩組患者的COPD 評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括咳嗽、胸悶程度、家中日常活動(dòng)的耐受性、睡眠等八項(xiàng)，每項(xiàng)1 ～5 分，得分范圍為8 ～40分，8 ～10 分、11 ～20 分、21 ～30 分、31 ～40 分分 別評(píng)定為病情輕微狀態(tài)、疾病中度狀態(tài)、疾病嚴(yán)重狀態(tài)、疾病非常嚴(yán)重狀態(tài)[2]。并測(cè)定兩組患者的第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)，以對(duì)其氣流受限程度(GOLD)進(jìn)行評(píng)估，分為1-4 級(jí)，表示不嚴(yán)重-嚴(yán)重[3]。同時(shí)，觀察并記錄兩組患者的急性發(fā)作次數(shù)、住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用。此外，測(cè)量?jī)山M患者的血氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)，以對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用s)表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1.兩組患者治療前后CAT 評(píng)分及FEV1、PO2、PCO2 變化情況比較。治療前兩組患者的CAT 評(píng)分、FEV1、PO2、PCO2 之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，治療后，兩組患者的CAT 評(píng)分、PCO2 較治療前均顯著降低(p＜0.05)，F(xiàn)EV1、PO2 均顯著升高(p＜0.05)，且研究組患者的CAT 評(píng)分、PCO2低于對(duì)照組(p＜0.05)，F(xiàn)EV1、PO2 高于對(duì)照組(p＜0.05)，具體見表1。

表1 患者治療前后CAT評(píng)分及FEV1、PO2、PCO2變化情況(

表1 患者治療前后CAT評(píng)分及FEV1、PO2、PCO2變化情況(

注：治療前兩組比較p＞0.05；治療后兩組比較p＜0.05

2.兩組患者的氣流受限嚴(yán)重程度比較。研究組患者的氣流受限1 級(jí)、2 級(jí)比例顯著高于對(duì)照組，3 級(jí)、4 級(jí)比例顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，具體見表2。

表2 患者氣流受限嚴(yán)重程度分布[n(%)]

3.兩組患者的急性發(fā)作次數(shù)、住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用比較。研究組患者的急性發(fā)作次數(shù)、住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，具體見表3。

表3 患者急性發(fā)作、住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用情況

表3 患者急性發(fā)作、住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用情況

討論

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[4-6]，在預(yù)防與治療慢性病的過程中，分級(jí)診療管理模式能夠發(fā)揮積極作用。但是，2011 年我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明[7]，不清楚COPD 治療方案、未參與過COPD 專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師分別占總數(shù)的76%和56%。此外，由于患者依從性欠佳，對(duì)該疾病嚴(yán)重性缺乏充分的認(rèn)識(shí)，自我管理能力不足，這些因素均會(huì)影響COPD 患者的治療效果。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求[8]，大力促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)及分級(jí)診治，使各個(gè)社區(qū)服務(wù)站有序提供區(qū)域醫(yī)療服務(wù)。

本研究結(jié)果表明，研究組患者的CAT 評(píng)分、PCO2 顯著低于對(duì)照組(p＜0.05)，F(xiàn)EV1、PO2 均顯著高于對(duì)照組(p＜0.05)，氣流受限1 級(jí)、2 級(jí)比例顯著高于對(duì)照組(p＜0.05)，3 級(jí)、4 級(jí)比例顯著低于對(duì)照組(p＜0.05)，急性發(fā)作次數(shù)、住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用均顯著少于對(duì)照組(p＜0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致，顯示醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式較普通診療模式能更有效地改善COPD患者的預(yù)后。