□ 鄔真 WU Zhen* 葉夢(mèng)夢(mèng) YE Meng-meng 徐梅 XU Mei 淮麗 HUAI Li 王樂(lè)丹 WANG Le-dan

產(chǎn)后尿失禁是指繼發(fā)于妊娠、分娩之后出現(xiàn)的尿失禁癥狀，以壓力性尿失禁(SUI)最多見(jiàn)，SUI 是指打噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。妊娠、分娩所致盆底肌肉及神經(jīng)損傷是SUI 發(fā)病的主要原因，不及時(shí)治療將影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量，甚至引起焦慮、抑郁等癥狀[1]。輕中度SUI 的治療主要是盆底肌鍛煉、生物反饋治療、生活方式調(diào)整等，但現(xiàn)實(shí)生活中有不少患者難以堅(jiān)持鍛煉，陳慶麗[2]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)SUI 患者2～3 個(gè)月的盆底肌鍛煉的依從性明顯降低，建議重視門(mén)診治療后的隨訪和指導(dǎo)工作。我們對(duì)門(mén)診二胎產(chǎn)后SUI 患者開(kāi)展了微信團(tuán)體輔導(dǎo)，加強(qiáng)健康教育，并督促患者堅(jiān)持盆底肌鍛煉，以改善其生活質(zhì)量和情緒。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象。選取2016 年6 月1 日到2017 年5 月31 日在本院就診的二胎產(chǎn)后尿失禁患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)二胎產(chǎn)后6 ～7 周。(2)符合SUI 標(biāo)準(zhǔn)[4]，即尿液分析正常、尿培養(yǎng)陰性的前提下，壓力情況下有溢尿(壓力試驗(yàn)或棉墊試驗(yàn))。膀胱內(nèi)壓測(cè)量圖或尿道膀胱內(nèi)壓正常(殘余尿量正常，膀胱容量及感覺(jué)正常；沒(méi)有非自主性逼尿肌收縮)。輕度是指尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)，至少每周發(fā)作2 次；中度是指尿失禁發(fā)生在走路快等日常活動(dòng)時(shí)。(3)無(wú)明顯分娩合并癥和產(chǎn)褥期異常。排除目前患有明顯泌尿系等軀體疾病或精神疾病的患者。所有患者簽署知情同意書(shū)。共納入100 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分入試驗(yàn)組與對(duì)照組。完成12 個(gè)月全程隨訪的共88 例，試驗(yàn)組43 例，對(duì)照組45 例。

2.方法。試驗(yàn)組予以電刺激生物反饋治療和常規(guī)門(mén)診隨訪的同時(shí)接受微信團(tuán)體輔導(dǎo)，對(duì)照組僅予以電刺激生物反饋治療和常規(guī)門(mén)診隨訪，共隨訪12 個(gè)月。在入組起始點(diǎn)、6 周和12 個(gè)月三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別對(duì)患者進(jìn)行尿失禁生活質(zhì)量和焦慮、抑郁情緒的評(píng)定。

微信團(tuán)體輔導(dǎo)的具體方法：建立微信群，為保證干預(yù)質(zhì)量按時(shí)間順序?qū)⒒颊叻秩? 個(gè)群，每群包含12 ～16 個(gè)患者，團(tuán)體輔導(dǎo)人員包括主管醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士及具有心理咨詢師資質(zhì)的主管護(hù)士共3 人。前6 周的每周末安排一次集體健康教育和討論答疑，平時(shí)也會(huì)抽時(shí)間回答患者提出的問(wèn)題。團(tuán)體輔導(dǎo)主要內(nèi)容：(1)健康教育，講解關(guān)于產(chǎn)后SUI 發(fā)生機(jī)制，生活中注意事項(xiàng)等科普知識(shí)；(2)答疑解惑，對(duì)患者提出的關(guān)于SUI 方面的問(wèn)題給予及時(shí)解答；(3)家庭康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)測(cè)，每?jī)芍芡ㄟ^(guò)微信詢問(wèn)患者家庭康復(fù)訓(xùn)練情況，及時(shí)指導(dǎo)、鼓勵(lì)并督促患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練；(4)心理輔導(dǎo)，給予肯定和鼓勵(lì)等積極的支持性心理治療，教授放松訓(xùn)練技巧，對(duì)有焦慮、抑郁負(fù)面情緒的患者進(jìn)行單獨(dú)的心理輔導(dǎo)。

電刺激生物反饋治療：采用法國(guó)PheonixU4 電刺激生物反饋治療儀，頻率20 ～300HZ，初始強(qiáng)度為0 毫安，每次增加0.5 毫安，至患者感到電流刺激但不疼痛為止。每次20 ～30 分鐘。2 ～3次/周，10 ～15 次為1 個(gè)療程。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷：通過(guò)廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)后，自編一般資料調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查患者年齡、文化程度、產(chǎn)前體重指數(shù)、孕期增重、尿失禁程度、分娩方式、新生兒體重等。比較兩組可能影響尿失禁程度的因素。

3.2 尿失禁生活質(zhì)量量表(I-QOL)：I-QOL 包括行為限制、心理影響、社交尷尬3 個(gè)維度，共22 個(gè)條目，量表以自我評(píng)分的方式，采用Llikert 5 級(jí)評(píng)分法，從“極度”到“一點(diǎn)也不”分別計(jì)l ～5 分，最后累加所有得分，得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越高。中文版量表以上3 個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.72、0.89 和0.87[4]。

3.3 焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]：SAS 和SDS 是目前最常用的焦慮和抑郁自評(píng)量表，均含有20 個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率4 級(jí)評(píng)分，1 分為沒(méi)有或很少時(shí)間，2 分為小部分時(shí)間，3 分為相當(dāng)多時(shí)間，4 分為絕大部分或全部時(shí)間。各項(xiàng)相加得到總粗分，乘以系數(shù)1.25 換算成標(biāo)準(zhǔn)分，即25 ～100 分。標(biāo)準(zhǔn)分正常上限50 分，得分越高提示癥狀越明顯。

4.統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)輸入SPSS16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用t 檢驗(yàn)，等級(jí)頻數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般資料比較。兩組患者的年齡、產(chǎn)前體重指數(shù)、受教育年限、孕期增重、尿失禁程度、分娩方式和新生兒體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況

2.兩組患者I-QOL 評(píng)分比較?；€時(shí)兩組患者I-QOL 量表各維度評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。6 周后，試驗(yàn)組心理影響維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，行為限制、社交尷尬維度評(píng)分及總分與對(duì)照組比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。12 個(gè)月后試驗(yàn)組行為限制、心理影響、社交尷尬3 個(gè)維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。提示團(tuán)體輔導(dǎo)減輕了試驗(yàn)組患者SUI 對(duì)自己心身方面的影響，干預(yù)后心理、社交等行為方面的評(píng)分好于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 患者I-QOL 量表評(píng)分(分，

表2 患者I-QOL 量表評(píng)分(分，

3.兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較。治療前兩組患者SAS、SDS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。治療6 周后，試驗(yàn)組SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。治療12 個(gè)月后，試驗(yàn)組SDS 和SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。提示，通過(guò)團(tuán)體輔導(dǎo)干預(yù)后試驗(yàn)組抑郁和焦慮情緒減輕更明顯，SDS 和SAS 評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 患者SDS、SAS 評(píng)分(分

表3 患者SDS、SAS 評(píng)分(分

討論

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，近幾年在線健康教育和在線團(tuán)體輔導(dǎo)也日漸興起。已有循證依據(jù)表明在線團(tuán)體輔導(dǎo)有助于減輕抑郁情緒[6]，通過(guò)手機(jī)APP 可以督促人們運(yùn)動(dòng)和飲食的管理[7]。為了彌補(bǔ)臨床中醫(yī)患溝通和隨訪的不足，我們通過(guò)微信對(duì)二胎產(chǎn)后SUI 患者開(kāi)展了在線團(tuán)體輔導(dǎo)，以期改善其生活質(zhì)量和情緒。

通過(guò)團(tuán)體輔導(dǎo)前后I-QOL 量表評(píng)分的比較發(fā)現(xiàn)，6 周后試驗(yàn)組心理影響維度評(píng)分高于對(duì)照組，12 個(gè)月后試驗(yàn)組各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。這可能與早期團(tuán)體輔導(dǎo)能有效幫助患者糾正對(duì)SUI 的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，減輕SUI 對(duì)自己的心理困擾，從而減少了心理影響。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)微信延續(xù)護(hù)理可以增強(qiáng)慢性病患者康復(fù)鍛煉的依從性和生活質(zhì)量[8-9]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)定期隨訪和督促患者盆底肌鍛煉，以及團(tuán)體中積極的社會(huì)支持，特別是通過(guò)堅(jiān)持鍛煉率先痊愈的患者現(xiàn)身說(shuō)法，能更好地提高試驗(yàn)組患者的信心和依從性，有助于試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量的全面提高。

一些SUI 患者會(huì)伴有抑郁、焦慮情緒，負(fù)性情緒又會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。我們的團(tuán)體輔導(dǎo)在早期就針對(duì)有焦慮抑郁的患者開(kāi)展放松訓(xùn)練和認(rèn)知行為干預(yù)。6 周后試驗(yàn)組的SAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示試驗(yàn)組的焦慮情緒改善更明顯。本研究結(jié)果還顯示12 個(gè)月后試驗(yàn)組的SDS、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。究其原因，可能是通過(guò)團(tuán)體中積極的心理支持以及個(gè)別的心理輔導(dǎo)，對(duì)患者的焦慮抑郁情緒起到了改善作用。敖萍[10]研究發(fā)現(xiàn)，基于微信的延續(xù)護(hù)理可以改善初產(chǎn)婦的焦慮抑郁情緒，與本研究的結(jié)果一致。

微信具有即時(shí)、互動(dòng)、私密等特點(diǎn)。通過(guò)微信群開(kāi)展健康教育，患者可以快速、及時(shí)地獲得健康知識(shí)，可以及時(shí)提問(wèn)和反饋盆底肌訓(xùn)練效果，恢復(fù)較快的患者現(xiàn)身說(shuō)法也能起到積極的帶動(dòng)作用，通過(guò)私聊對(duì)患者提供心理輔導(dǎo)又具有較好的私密性?？傊ㄟ^(guò)微信團(tuán)體輔導(dǎo)，有利于患者生活質(zhì)量的提高和焦慮抑郁情緒的改善。