梁 浩 于 瑩 周忠光

1.黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸科，黑龍江哈爾濱 150036

隨著世界范圍內(nèi)心血管疾病的發(fā)病率不斷提高，人們逐漸認(rèn)識到動脈粥樣硬化（AS）是心血管疾病最常見的病理改變[1]。而高血壓作為與AS 關(guān)系最為密切的心血管疾病，其在AS 的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要的病理作用[2-3]。隨著研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識到AS 并不是單一機(jī)制介導(dǎo)的血管病變，炎癥損傷、氧化應(yīng)激損傷、脂質(zhì)沉積以及機(jī)械損傷等多種機(jī)制共同參與了動脈斑塊的發(fā)生與發(fā)展。因此針對某個靶點(diǎn)的傳統(tǒng)治療方案難以有效控制高血壓患者的AS進(jìn)展，患者仍舊面臨著心血管疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。中藥復(fù)方具有多成分、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，一直以來都在高血壓合并AS 患者的臨床治療發(fā)揮著重要的作用。大量研究表明，針?biāo)幗Y(jié)合可以在傳統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增強(qiáng)療效[4-8]，有效控制高血壓患者AS 進(jìn)展，具有較高的臨床意義。本研究主要分析養(yǎng)脈化痰湯聯(lián)合針刺治療高血壓合并AS 患者的臨床效果以及患者體內(nèi)血清炎性因子和抗氧化因子水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年9 月因眩暈就診于黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸科門診及病房的患者共計(jì)100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合治療組與對照組，每組50 例。最終聯(lián)合治療組脫落7 例（有3 例失訪，4 例改于其他醫(yī)院就診，拒絕復(fù)診），對照組脫落9 例（有5 例失訪，4 例就診于其他醫(yī)院），共計(jì)收集到有效病例84 例（聯(lián)合治療組43 例，對照組41 例）。兩組患者年齡、病程、性別以及合并腔隙性腦梗死比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg 并排除繼發(fā)因素即可診斷為原發(fā)性高血壓，并根據(jù)患者血壓水平與危險(xiǎn)因素情況進(jìn)行分級以及風(fēng)險(xiǎn)分層。AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，頸總動脈腔中層外側(cè)與內(nèi)膜內(nèi)側(cè)之間的距離定為頸總動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT），IMT≥1.0 mm 診斷為AS。

中醫(yī)“眩暈-痰瘀阻絡(luò)證”診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：以頭暈?zāi)垦ｎl繁發(fā)作或逐漸加重為主癥，伴見胸脘痞悶、惡心、嘔吐、汗出、倦怠乏力、口唇紫暗、心悸失眠中至少2 項(xiàng)，并且舌脈符合痰瘀阻絡(luò)證者即可診斷眩暈。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性高血壓與AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～70 歲，高血壓病程＞5 年；③中醫(yī)辨證屬于眩暈-痰瘀阻絡(luò)證。

1.3 排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝、腎嚴(yán)重不全者；②糖尿病患者或既往有腦卒中病史者；③拒絕針灸或?qū)λ幬镞^敏者；④接受過規(guī)范化治療者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入組后無可用數(shù)據(jù)者；②患者入組后未接受任何治療者。

1.4 治療方法

所有患者均給予常規(guī)的控制血壓、抗血小板、改善循環(huán)以及常規(guī)對癥治療?？刂蒲獕海郝?lián)合鈣離子拮抗劑以及β 受體阻滯劑等多種藥物控制血壓，將患者血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下?？寡“澹喊⑺酒チ?00 mg/次，硫酸氫氯吡格雷75 mg/次，每日1 次口服。改善循環(huán)：銀杏葉提取物注射液80 mg/次，每日2 次口服。養(yǎng)脈化痰湯組成：黃芪30 g，茯苓15 g，丹參15 g，紅花10 g，桃仁10 g，法半夏10 g，生白術(shù)30 g，砂仁5 g，天麻10 g，生山楂15 g，神曲15 g，炒麥芽15 g。一劑煎取300 mL 藥液，每次150 mL，每日兩次飯后溫服。

針刺選穴：百會、中脘，選取雙側(cè)頭維、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆、天柱。每日一次，留針30 min，行平補(bǔ)平瀉手法，眩暈嚴(yán)重者可每日治療兩次。對照組患者僅給予西醫(yī)常規(guī)治療與對癥治療，聯(lián)合治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)脈化痰湯與針刺治療，兩組患者均連續(xù)治療2 個月。該聯(lián)合治療方案為臨床常用治療方案，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓合并AS（“眩暈-痰瘀阻絡(luò)證”）的效果安全可靠，常規(guī)報(bào)備黑龍江省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會。

1.5 評價(jià)方法

在治療開始前與結(jié)束時(shí)，記錄患者血壓。使用彩色多普勒超聲檢測患者雙側(cè)頸總動脈（IMT）與雙側(cè)腎動脈阻力指數(shù)（RI），以評價(jià)全身AS 水平。使用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測患者血清中超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平（試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)自身前后對照采用配對樣本t 檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血壓水平比較

兩組治療前的收縮壓及舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的收縮壓及舒張壓水平均較治療前降低（P＜0.05），但兩組血壓下降差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后雙側(cè)頸總動脈IMT 比較

兩組治療后的雙側(cè)頸總動脈IMT 均較治療前變薄，且聯(lián)合治療組改變較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后雙側(cè)腎動脈RI 比較

兩組治療后的雙側(cè)腎動脈RI 均較治療前降低，且聯(lián)合治療組改變較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療前后抗氧化因子與炎性因子水平比較

兩組治療后的SOD、MDA 水平均較治療前升高，TNF-α、IL-6 水平均較治療前降低，且聯(lián)合治療組改變較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5～6。

3 討論

經(jīng)過一個多世紀(jì)的研究，人們逐漸認(rèn)識到AS 并不是單一機(jī)制介導(dǎo)的血管病變，而是由多個機(jī)制共同影響下的慢性血管疾病，并且越來越多的研究證明，炎癥損傷可能是連接高血壓與AS 之間的“橋梁”。高血壓引起血流動力學(xué)改變可以損傷血管壁的正常結(jié)構(gòu)與內(nèi)皮細(xì)胞，為低密度脂蛋白進(jìn)入內(nèi)皮下腔創(chuàng)造條件[12]。隨后，低密度脂蛋白被多種氧自由基氧化激活，并進(jìn)一步誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞浸潤與T 淋巴細(xì)胞的活化，導(dǎo)致血管壁的炎癥損傷[13]。由此可見，異常的炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激是高血壓患者中AS 發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制之一，調(diào)控患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)水平可以在很大程度上延緩AS 的進(jìn)展[14-23]。

表2 兩組患者治療前后血壓水平比較（mmHg，）

表2 兩組患者治療前后血壓水平比較（mmHg，）

注：差值=治療前血壓-治療后血壓；t1、P1值為治療前后比較。1 mmHg=0.133 kPa

表3 兩組患者治療前后雙側(cè)頸總動脈IMT 比較（mm，）

表3 兩組患者治療前后雙側(cè)頸總動脈IMT 比較（mm，）

注：差值=治療前IMT-治療后IMT。t1、P1值為治療前后比較。IMT：內(nèi)-中膜厚度

表4 兩組患者治療前后雙側(cè)腎動脈RI 比較（）

表4 兩組患者治療前后雙側(cè)腎動脈RI 比較（）

注：差值=治療前RI-治療后RI。t1、P1值為治療前后比較。RI：阻力指數(shù)

表5 兩組患者治療前后抗氧化因子水平比較（）

表5 兩組患者治療前后抗氧化因子水平比較（）

注：差值=治療后抗氧化因子水平-治療前抗氧化因子水平。t1、P1值為治療前后比較。SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛

表6 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，）

表6 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，）

注：差值=治療前炎性因子水平-治療后炎性因子水平。t、P 值為治療前后比較。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6

隨著研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識到基于某一個通路的傳統(tǒng)治療方案并不能很好地控制高血壓患者AS 的進(jìn)展。而針?biāo)幗Y(jié)合具有多靶點(diǎn)干預(yù)疾病的作用優(yōu)勢，可以在單個靶點(diǎn)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增強(qiáng)療效，越來越受到臨床醫(yī)生的重視[24-25]。

本研究選取了中醫(yī)辨證屬于“眩暈-痰瘀阻絡(luò)證”，西醫(yī)診斷符合“高血壓合并AS”的患者84 例。分析發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)脈化痰湯聯(lián)合針刺治療不僅可以有效控制患者AS 進(jìn)展，還緩解患者體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷與炎癥損傷，改善預(yù)后。養(yǎng)脈化痰湯是根據(jù)高血壓合并AS 患者的病證特點(diǎn)總結(jié)而來的臨床經(jīng)驗(yàn)方，該方已在臨床應(yīng)用多年，安全可靠。方中以黃芪為君藥，益氣升陽以補(bǔ)益中陽之不足；茯苓補(bǔ)心氣不足，丹參、桃仁、紅花活血通脈，法半夏、天麻、白術(shù)化痰通竅共為臣藥；砂仁行氣宣痹，山楂合神曲、炒麥芽不僅可以健胃消食，助脾健運(yùn)，還有活血之效，四者共為佐使藥。針刺治療上以百會、中脘穴為主，配合雙側(cè)頭維、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆、天柱等穴位并行平補(bǔ)平瀉手法，不僅可以清利頭目，息風(fēng)定眩，還可升清降濁、益精養(yǎng)腦，有效緩解患者頭目暈眩的癥狀，并有助于緩解患者AS 的進(jìn)展[26]。養(yǎng)脈化痰湯聯(lián)合針刺可以有效延緩高血壓患者AS 的發(fā)生與發(fā)展。且該治療效果可能與針刺與中藥聯(lián)合應(yīng)用后增加機(jī)體抗氧化能力并控制炎性反應(yīng)有關(guān)。

總之，AS 作為一個復(fù)雜的病理改變，往往涉及多個細(xì)胞信號通路[27]，是多種病理機(jī)制相互影響的最終結(jié)果，傳統(tǒng)的治療方案往往針對其中某一個靶點(diǎn)，難以獲得令人滿意的臨床療效。中醫(yī)治療方法具有多途徑、多靶點(diǎn)起效的特點(diǎn)，近年來逐漸受到廣大臨床醫(yī)生的重視。在延緩高血壓患者AS 進(jìn)展方面，中醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合更是借助其獨(dú)特的優(yōu)勢很大程度上延緩了高血壓患者AS 的進(jìn)展，值得深入研究與推廣。