劉少華 蘭 艷 王雨來 盧 振 陳維進(jìn) 龍 坤
鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)藥學(xué)部,湖北黃石 435000
抗菌藥物作為我國臨床治療中使用率最高的藥物,其不合理應(yīng)用不僅會提高藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率,還會加快細(xì)菌耐菌株產(chǎn)生、增加患者醫(yī)療費用[1-2]??咕幬锸褂脧姸龋ˋUD)作為抗菌藥物規(guī)范使用的重要指標(biāo)[抗菌藥物使用強度=抗菌藥物累計消耗量×100/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))][3],2019 年1 月國務(wù)院辦公廳發(fā)文將其納入三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系[4]。長期以來,由于各種因素(如抗菌藥物供應(yīng)不穩(wěn)、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不足、科室病種差異、督查管理不到位等)的影響,導(dǎo)致抗菌藥物使用強度居高不下。鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2015 年通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCI)認(rèn)證后,又相繼順利通過HIMSS-7 級國際評審、JCI復(fù)審(2018 年5 月)?;贘CI 標(biāo)準(zhǔn),運用信息化優(yōu)化臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)及臨床HIS 系統(tǒng)、實現(xiàn)智能BI 監(jiān)測、抗菌藥物決策支持系統(tǒng)及用藥全閉環(huán)管理等手段,成立質(zhì)量改進(jìn)小組,結(jié)合頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、追蹤法等科學(xué)管理方法[5],通過PDCA 循環(huán)法降低抗菌藥物使用強度,取得明顯成效,現(xiàn)報道如下:
采用PDCA 循環(huán)法分析抗菌藥物使用強度在干預(yù)前(2018 年1~3 月)、干預(yù)期(2018 年5~7 月)、干預(yù)后期(2018 年9~11 月)的指標(biāo)數(shù)據(jù)情況。
PDCA 循環(huán)法是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的一種科學(xué)全面的質(zhì)管循環(huán)體系,主要包括計劃(plan,P)、執(zhí)行(do,D)、檢查(check,C)、處理(act,A)4 個部分,運用規(guī)范化和系統(tǒng)化的質(zhì)量管理模式,通過持續(xù)的循環(huán)改進(jìn)來提升醫(yī)療質(zhì)量及管理水平[5-7]。該法已應(yīng)用于多個醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的管理中,均被證實是一種行之有效的方法[8-11]。
1.2.1 P(plan)根據(jù)抗菌藥物管理細(xì)則,醫(yī)院制訂并實施一個謹(jǐn)慎使用抗菌藥物的方案。JCI 認(rèn)為抗菌藥物的過度使用和錯誤使用導(dǎo)致了對現(xiàn)有抗菌藥物越來越耐藥的超級細(xì)菌的生長[12]。我院根據(jù)JCI 評審標(biāo)準(zhǔn)(第6 版)中的“藥物管理和使用”及“感染預(yù)防和控制”章節(jié)中的相關(guān)要求,我院成立了由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé),藥學(xué)部牽頭,質(zhì)管部、醫(yī)療部、信息部及相關(guān)臨床科室等多部門共同協(xié)作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。質(zhì)控藥師通過美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng),統(tǒng)計我院PDCA 干預(yù)前(2018 年1~3 月)每月抗菌藥物使用強度,評價標(biāo)準(zhǔn)參照原衛(wèi)生部文件:綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDD 以下[13-14]。
1.2.2 D(do)根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果繪制魚骨圖,分析導(dǎo)致抗菌藥物使用強度偏高的原因。依據(jù)投票結(jié)果,結(jié)合二八法則[15],確定首要改進(jìn)問題有:①信息化系統(tǒng)不完善;②管理制度不健全;③培訓(xùn)不足;④責(zé)任落實不到位;⑤監(jiān)管考核欠嚴(yán)格。見圖1。
圖1 抗菌藥物使用強度偏高原因分析
1.2.3 C(check)藥學(xué)部協(xié)同質(zhì)管部制訂抗菌藥物使用強度查核表,主要內(nèi)容包括:患者ID、科室醫(yī)師、使用抗菌藥物品種、藥物DDD、療程及劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人數(shù)等信息,每月通過信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計,點評并公示。
1.2.4 A(act)針對主要存在問題,制訂對策措施。(1)信息化系統(tǒng)不完善。對策措施:依托醫(yī)院HIMSS7信息化管理體系,強化信息管理。①使用臨床智能(BI)決策支持系統(tǒng):對AUD 實時檢測。可對科室、個人、病種、具體藥物等多途徑實時或區(qū)段查看。②全用藥閉環(huán)系統(tǒng):抗菌藥物醫(yī)囑開立、藥師審方、調(diào)配審核、交接核對、護(hù)士校對、床旁復(fù)核、患者掃碼、護(hù)士確認(rèn)、執(zhí)行完成,全程借助PDA 信息化掃碼完成。③引進(jìn)臨床智能決策系統(tǒng):對抗菌藥物醫(yī)囑開立實行推薦藥物方案、推薦劑量等實時提示。④藥師審方系統(tǒng):醫(yī)囑審核交互:設(shè)置抗菌藥物使用監(jiān)控,如術(shù)后24 h 醫(yī)囑界面抗菌藥物停囑彈框提醒,繼續(xù)使用需填寫理由并反饋至審方藥師實時審核。(2)管理制度不健全。對策措施:①成立以院領(lǐng)導(dǎo)為核心、多部門協(xié)作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組;②制訂抗菌藥物使用強度管理規(guī)范,設(shè)置科室指標(biāo),建立獎懲措施;③召開藥事管理委員會,討論保障抗菌藥物品種齊全及用量供應(yīng)。(3)培訓(xùn)不足。對策措施:①聯(lián)合醫(yī)療部組織全院相關(guān)科室醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考核;②各科室質(zhì)控藥師在每周參加的科室交班時進(jìn)行抗菌藥物合理用藥宣教,強化醫(yī)師合理用藥意識。(4)責(zé)任落實不到位。對策措施:結(jié)合科室自身特點,設(shè)定每月下降目標(biāo)值,由科主任簽訂目標(biāo)責(zé)任狀,依據(jù)獎懲制度嚴(yán)格落實,促進(jìn)規(guī)范,責(zé)任到人。⑸監(jiān)管考核欠嚴(yán)格。對策措施:①每月由點評藥師進(jìn)行全樣本統(tǒng)計分析,點評結(jié)果進(jìn)行全院掛網(wǎng)公示,對單月超過3 例抗菌藥物不合理應(yīng)用的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行勸誡談話;②運營部根據(jù)指標(biāo)考核指標(biāo)獎懲制度進(jìn)行每月績效核算;③質(zhì)控藥師協(xié)助臨床分析原因,科主任填寫未達(dá)標(biāo)原因及改進(jìn)計劃,遏制不合理用藥行為。
PDCA 循環(huán)改進(jìn)后,每個月初由小組質(zhì)控人員對上一個月進(jìn)行數(shù)據(jù)核查,及時與臨床科室醫(yī)務(wù)人員溝通交流,共同討論改進(jìn)措施。每季度組織相關(guān)科室科主任及質(zhì)控組長,收集難點困惑,提出改進(jìn)措施,進(jìn)入下一改善循環(huán)。
采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用t 檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
PDCA 干預(yù)前,抗菌藥物使用強度連續(xù)3 個月數(shù)值均較國家相關(guān)規(guī)定差距較大。啟動PDCA 干預(yù)后,醫(yī)師意識提升,逐漸改變原有用藥習(xí)慣,指標(biāo)值有所改善,隨著持續(xù)改進(jìn)的深入,PDCA 干預(yù)后期指標(biāo)值變化明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用強度變化情況
JCI 標(biāo)準(zhǔn),重視制度流程的建設(shè)與改進(jìn),以全面質(zhì)量管理為基礎(chǔ),注重過程環(huán)節(jié)與質(zhì)量控制的一種新的管理方式,PDCA 循環(huán)優(yōu)化基于JICI 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于降低抗菌藥物使用強度管理中,利用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等科學(xué)管理方法[16-17],整理分析存在問題的原因,制訂實施合理的改進(jìn)措施,探索持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物合理使用的質(zhì)量管理方法,達(dá)到規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物的目的[18-19]。對比本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),PDCA 干預(yù)后的抗菌藥物使用強度顯著低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示在JCI 持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下,對抗菌藥物使用強度實施PDCA 循環(huán)的全面質(zhì)量管理,以工作的持續(xù)改進(jìn)為目的,能夠達(dá)到結(jié)果的最優(yōu)化。同時通過強化廣大醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理理念,學(xué)習(xí)和掌握各種科學(xué)質(zhì)量管理工具,促進(jìn)理論與實踐有機結(jié)合,保障持續(xù)改進(jìn)工作的順利進(jìn)行。抗菌藥物合理管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)法,能夠促進(jìn)質(zhì)量管理呈階梯式上升,取得良好管理效果[20-21]。
在PDCA 干預(yù)過程中,發(fā)現(xiàn)有兩個月使用強度數(shù)據(jù)較上月稍有升高,改進(jìn)小組召開會議,分析主要原因有:一是信息系統(tǒng)醫(yī)囑卡控出現(xiàn)漏洞,抗菌藥物停囑彈框出現(xiàn)后,醫(yī)師直接關(guān)閉彈框,抗菌藥物醫(yī)囑仍繼續(xù)生效;二是部分臨床科室抗菌藥物使用強度達(dá)到本科室目標(biāo)值以后,臨床醫(yī)師不再重視,經(jīng)驗性開具抗菌藥物意識再次出現(xiàn)。決定實施以下改進(jìn)措施:①信息部協(xié)同藥學(xué)部,完善信息化醫(yī)囑卡控系統(tǒng);②藥學(xué)部、醫(yī)療部開展新一輪醫(yī)師培訓(xùn)工作,質(zhì)控藥師在臨床科室晨會交班時做好宣教工作,重點強調(diào)抗菌藥物使用強度問題。
綜上所述,基于JCI 標(biāo)準(zhǔn)分析抗菌藥物使用強度中存在的問題,有利于通過科學(xué)的質(zhì)量管理理念,運用PDCA 循環(huán)法對降低抗菌藥物使用強度進(jìn)行干預(yù)并持續(xù)改進(jìn),從而可以提高我院抗菌藥物合理使用水平,規(guī)范患者用藥需求。