熊波波 郭 勇 張勁松 王海峰 左毅剛 王劍松

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科一區(qū)，云南昆明 650000；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外一科，云南昆明 650000

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種常見的中老年男性疾病，臨床上主要癥狀為排尿困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)治療是其有效的治療方式。隨著泌尿系微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（TUERP）是一種新型的手術(shù)方式，其具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少及術(shù)后效果好等特點(diǎn)[2-3]，因該手術(shù)方式是以緊貼前列腺包膜的剜除，能完整的剜除前列腺增生腺體，深受廣大醫(yī)師的青睞，已廣泛應(yīng)用于臨床[4]。在TUERP 中適當(dāng)?shù)谋Ａ羟傲邢偾叭~組織有利于患者術(shù)后的控尿恢復(fù)[5]。本研究旨在比較TUERP 術(shù)中不保留和保留前列腺前葉術(shù)后患者的控尿能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集了2017 年10 月～2019 年1 月由昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）泌尿一區(qū)診斷為BPH 患者80 例的臨床資料，所有患者行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，根據(jù)是否保留前列腺前葉，將患者分成不保留組和保留組，每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)前列腺彩超、尿流率及直腸指檢等相關(guān)檢查診斷為前列腺增生；②手術(shù)均有經(jīng)驗(yàn)豐富的同一術(shù)者完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在尿道狹窄；②合并嚴(yán)重的相關(guān)內(nèi)科疾病而無(wú)法手術(shù)；③術(shù)后不能隨訪的患者。不保留組：年齡52～70 歲，平均（62.43±6.38）歲；前列腺體積55～75 mL，平均（62.45±10.02）mL；膀胱殘余尿（PVR）平均（56.28±14.76）mL；最大尿流率（Q-max）平均（7.87±2.12）mL/s；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）平均（20.60±2.56）分；生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）平均（4.36±0.62）分。保留組：年齡52～73 歲，平均（63.65±9.70）歲；前列腺體積53～70 mL，平均（61.29±9.87）mL，PVR 平均（60.54±21.32）mL，Q-max 平均（7.24±2.22）mL/s，IPSS 平均（20.12±2.39）分，QOL 平均（4.04±0.35）分。兩組患者的年齡及相關(guān)指標(biāo)（PVR、Q-max、IPSS、QOL）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可性。本研究方案已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采取全麻方式，均使用成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的美創(chuàng)等離子系統(tǒng)PLA-700。不保留組患者行TUERP，首先在精阜處5 點(diǎn)和7 點(diǎn)位切斷前列腺尿道，找到前列腺外科包膜，然后使用電切鏡鞘順著包膜推前列腺組織，將中葉及兩側(cè)葉推至膀胱頸部，同時(shí)將前葉也一起剜至膀胱頸部，如果前列腺腺體難推動(dòng)，可適當(dāng)切除前列腺組織，留出空間，組合在膀胱頸部留一些前列腺組織作為系帶，以避免將整個(gè)前列腺剜除至膀胱，剜除完后再切除前列腺腺體。保留組患者同樣行TUERP，但是前葉并沒有全部剜除，保留了一部分前葉組織。最后保留膀胱頸部的環(huán)狀纖維，沖洗前列腺組織及適當(dāng)止血。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的相關(guān)療效指標(biāo)包括：兩組患者術(shù)后6 個(gè)月后的PVR、Q-max、IPSS、QOL；術(shù)后尿失禁發(fā)生率，其中PVR 測(cè)量采用深圳邁瑞公司生產(chǎn)的邁瑞B(yǎng)超DC-6T，Q-max 采用北京美瑞公司生產(chǎn)的尿流率測(cè)定儀WD-NL-100 測(cè)定，IPSS 和QOL 評(píng)分來自2014 版的《中國(guó)泌尿外科疾病診療指南》[6]；患者生存質(zhì)量評(píng)分（SF-36）[7]：采用主要內(nèi)容的4 個(gè)維度來表示患者的生活質(zhì)量水平，各維度滿分為100 分，分值與生存質(zhì)量水平成正比，具體包括生理功能、社會(huì)功能、情感職能和精神健康；兩組的臨床治療效果分析（顯效指排尿困難癥狀消失，無(wú)尿失禁；有效指上訴癥狀有明顯的改善；無(wú)效指上述癥狀無(wú)改善）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效指標(biāo)比較

兩組患者PVR、Q-max 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。保留組IPSS、QOL 評(píng)分低于不保留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。保留組術(shù)后尿失禁發(fā)生率低于不保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效指標(biāo)比較

2.2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較

保留組的生存質(zhì)量改善高于不保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床治療效果比較

保留組治療效果優(yōu)于不保留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者臨床治療效果比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著我國(guó)人口的老齡化增加，BPH 的發(fā)病率也隨之增加，手術(shù)治療是其有效的治療方式[8-9]。BPH 以往的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，但其具有術(shù)中出血多、圍術(shù)期并發(fā)癥多及復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，TUERP 是沿著前列腺外科包膜的間隙將增生的腺體剜除[10]，具有出血少、手術(shù)效果好，安全性高等特點(diǎn)[11]，其一方面保持了微創(chuàng)的治療方式，另一方面減少了電切綜合征的發(fā)生[12]，是一種療效及安全系數(shù)較高的微創(chuàng)手術(shù)，目前TUERP 已逐漸取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)[13-15]。不管是哪種手術(shù)方式，提高患者術(shù)后尿控能力，可以增強(qiáng)患者的生活質(zhì)量，故術(shù)中應(yīng)盡可能保留尿控結(jié)構(gòu)[16]。相關(guān)研究顯示，前列腺前葉也屬于尿控結(jié)構(gòu)，術(shù)中切除前葉，易對(duì)半月形的尿道括約肌產(chǎn)生物理?yè)p傷，保留前葉一方面可以避免這種損傷，另一方面還可以有效保留前列腺尿道的長(zhǎng)度，降低了術(shù)后尿失禁的發(fā)生[17]。凌峰等[18]收集了保留前葉的TUERP 和不保留前葉的TUERP 各患者50 例，研究了患者術(shù)后12 個(gè)月后的PVR、Q-max、IPSS、QOL，結(jié)果保留前葉組的患者的IPSS 評(píng)分和QOL 評(píng)分均低于不保留前葉組，而且保留前葉組的術(shù)后尿失禁發(fā)生率為0%，不保留前葉組的術(shù)后尿失禁發(fā)生率為8.0%，得出結(jié)論為術(shù)中適當(dāng)?shù)谋Ａ羟叭~，可提高術(shù)后的尿控能力。陳俊毅等[19]探討了TUERP 中保留尿控的策略并觀察了術(shù)后的療效，對(duì)65 例BPH 患者行保護(hù)尿控的TUERP，其中包括保護(hù)了前列腺前葉，保留尿控組的患者術(shù)后3 個(gè)月的尿失禁為0%，低于不保留尿控組患者術(shù)后3 個(gè)月的尿失禁的3.7%，同樣認(rèn)為適當(dāng)保留前列腺前葉有助于術(shù)后尿控能力的恢復(fù)。Li 等[20]研究也認(rèn)為前列腺前葉的保護(hù)，可降低患者術(shù)后的尿控的發(fā)生，同時(shí)也能加快恢復(fù)術(shù)后的尿控能力。

本研究的兩組患者術(shù)后隨訪6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)，保留組IPSS、QOL 評(píng)分低于不保留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者PVR、Q-max 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能是保留組術(shù)中保留了前葉，減少了術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，同時(shí)保留組的患者的PVR 也低于不保留組，從而使得IPSS、QOL 的評(píng)分低于不保留組。王德勝等[17]的研究認(rèn)為保護(hù)了患者術(shù)后的尿控功能，減少了尿失禁的發(fā)生，從而使得IPSS、QOL 評(píng)分及PVR 等指標(biāo)明顯改善。同樣黃應(yīng)龍等[21]相關(guān)研究也得出了類似的結(jié)論。

本研究的保留組術(shù)后尿失禁發(fā)生率低于不保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后尿失禁是TUERP 不容忽視的并發(fā)癥，雖然術(shù)中極少損傷尿道括約肌，但仍有少許的患者術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁[22]。針對(duì)這一問題，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者不斷的嘗試如何保護(hù)剜除術(shù)中的尿控結(jié)構(gòu)。隨著對(duì)前列腺結(jié)構(gòu)中涉及尿控的解剖深入研究、手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累以及結(jié)合尿流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)，認(rèn)識(shí)到除了尿道黏膜、尿道括約肌及膀胱頸纖維環(huán)等在尿控中起到重要角色外，前列腺前葉腺體同樣影響著術(shù)后的尿控[8,17,21,23]。這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究也證實(shí)了[1,19]。另外研究指出，在剜除前列腺前葉的同時(shí)，一方面前葉組織會(huì)對(duì)周圍的尿道括約肌起到牽拉的損傷，另一方面等離子的熱損傷也會(huì)影響著尿道括約肌，同時(shí)也會(huì)損傷兩側(cè)的神經(jīng)血管，故保留前葉組織同時(shí)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)碾娗心芰?，也就能避免這些問題[24]。術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線短，操作不熟練，在剜除前列腺兩側(cè)葉的同時(shí)，前葉也被剝離，所以前列腺剜除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡峭，也是初學(xué)者廣泛行TUERP 的主要障礙[25]。本研究患者的TUERP 手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者剜除，保留前葉的TUERP 不但可以降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生，而且有滿意的生存質(zhì)量和臨床治療效果。保留組的生存質(zhì)量改善高于不保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從兩組的臨床治療效果來看，保留組優(yōu)于不保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

筆者認(rèn)為保留前列腺前葉的TUERP 應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者操作，操作過程中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①TUERP 術(shù)中的鏡鞘在剝離時(shí)應(yīng)用勁適當(dāng)，不能暴力剝離，如遇到有牽拉的組織，應(yīng)離斷后再剝離，如遇到剝離空間小，可適當(dāng)電切一部分尿道前列腺組織；②等離子在電切時(shí)可產(chǎn)生深度的熱效應(yīng)，應(yīng)盡可能調(diào)整適當(dāng)?shù)碾娗心芰浚筛鶕?jù)具體情況動(dòng)態(tài)調(diào)整；③在保留前葉組織的時(shí)候，可在前葉的中央先電切一淺溝，作為標(biāo)記，避免將前葉全部剜除或者剜除過多。

綜上所述，保護(hù)前列腺前葉的TUERP 治療是一種有效的手術(shù)方式，可以降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。本研究存在局限性，首先，本研究采取的是回顧性研究方案，并使用相對(duì)較小的樣本量進(jìn)行分析。此外，由于隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，無(wú)法評(píng)論TUERP 的長(zhǎng)期結(jié)果，所以還需更多的大樣本臨床數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)加以證實(shí)。