蒙貴斌

(廣西來賓市人民醫(yī)院泌尿外科，來賓市 546100)

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是一種較為常見的臨床疾病，是患者在排出腎結(jié)石的過程中，由于輸尿管扭曲、狹窄導(dǎo)致結(jié)石嵌頓在輸尿管上段而形成的一種疾病。該病多發(fā)于青壯年，國內(nèi)發(fā)病率為2%～5%，男性發(fā)病率是女性發(fā)病率的2～3倍。大多數(shù)情況下，患者出現(xiàn)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石后，常伴發(fā)較為嚴(yán)重的息肉以及腎積水，給手術(shù)治療帶來了較大的難度?，F(xiàn)階段臨床上主要采用微創(chuàng)手術(shù)對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石進行治療，但常用的微創(chuàng)手術(shù)如硬性輸尿管鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率相對較低，一般需要再次入院接受其他手術(shù)才能對結(jié)石進行有效清除。經(jīng)皮腎鏡以及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)雖然存在手術(shù)操作相對復(fù)雜、難度相對較大的不足，但治療效果確切，結(jié)石清除率較高。本文旨在分析比較無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和后腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2018年11月在本院接受治療的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者62例為研究對象，所有研究對象在手術(shù)前均進行了靜脈尿路造影、腎功能測定以及泌尿系統(tǒng)B超、CT檢查等常規(guī)檢查，均確診存在中度以上的腎積水，所有患者的病程均不短于2個月。依據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為無管化微創(chuàng)組和后腹腔鏡組，各31例。其中無管化微創(chuàng)組男19例，女12例；年齡23～75(49.04±11.73)歲；輸尿管結(jié)石位置在右側(cè)者13例，左側(cè)者18例；輸尿管結(jié)石直徑為11～34(18.57±9.84)mm；臨床癥狀表現(xiàn)為肉眼血尿1例，腰部脹痛16例；并發(fā)腎臟小結(jié)石9例，并發(fā)尿路感染3例。后腹腔鏡組男21例，女10例；年齡22～74(49.58±11.27)歲；輸尿管結(jié)石位置在右側(cè)者11例，左側(cè)者20例；輸尿管結(jié)石直徑為11～34(18.31±9.75)mm；臨床癥狀表現(xiàn)為肉眼血尿2例，腰部脹痛14例；并發(fā)腎臟小結(jié)石8例，并發(fā)尿路感染4例。兩組患者均進行單側(cè)手術(shù)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知曉本次研究內(nèi)容，研究內(nèi)容經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔鏡組 采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)進行治療。應(yīng)用氣管插管全身麻醉的方式對患者進行麻醉，調(diào)整患者的體位為健側(cè)臥位，并墊高腰部。在患者腋中線髂嵴上方2 cm處做一長度為2 cm的切口，撐開腰背筋膜，用手指對后腹膜腔進行鈍性分離，打開腔隙，將自制氣囊置入，并充氣使后腹膜腔擴張。將食指伸入到切口內(nèi)，在腋前線第12肋緣下位置放置一個10 mm套管針，在腋后線第12肋下緣位置放置一個5 mm套管針，在髂嵴上切口位置放置腹腔鏡以及12 mm套管針，將氣腹壓力控制在12～15 mmHg。人工氣腹建立完成后，先對腹膜外脂肪進行清理，然后依次剪開側(cè)椎筋膜以及腎周筋膜，使腎后間隙得以顯現(xiàn)[1]。輸尿管位于腹膜和腰大肌間溝位置，找到后可通過觸碰輸尿管發(fā)生膨大的位置，確定結(jié)石的具體位置。應(yīng)用分離鉗充分游離結(jié)石段的輸尿管，應(yīng)用電凝鉤縱向切開輸尿管，并將結(jié)石取出。腎臟內(nèi)的積液排出到術(shù)野時應(yīng)及時吸凈，通過雙導(dǎo)絲法將F5～F6雙J管經(jīng)輸尿管切口放置于輸尿管內(nèi)，將導(dǎo)絲拔除，通過腹腔鏡觀察輸尿管切口，采用可吸收線對其進行間斷縫合，于后腹膜處輸尿管切口旁留置引流管。

1.2.2 無管化微創(chuàng)組 實施無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。(1)通過腰硬聯(lián)合麻醉或者氣管內(nèi)插管全麻對患者進行麻醉，患者取截石位，經(jīng)尿道直視下，將輸尿管鏡置入膀胱，觀察雙側(cè)輸尿管開口，經(jīng)輸尿管鏡插入F4輸尿管導(dǎo)管，引導(dǎo)輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管中，如果存在輸尿管狹窄的情況，可用異物鉗將輸尿管擴張，再將輸尿管鏡送至結(jié)石嵌頓位置，將該輸尿管導(dǎo)管慢慢推入并留置，然后將輸尿管鏡退出，留置導(dǎo)尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。(2)調(diào)整患者體位為俯臥位，于肩胛下線到腋后線位置，通過超聲探頭在患側(cè)第11肋間和第12肋下進行定位操作，觀測腎皮質(zhì)厚度、結(jié)石位置及大小、腎積水情況，并據(jù)此選擇適宜的穿刺點，最好將腎后組中盞作為手術(shù)的目標(biāo)盞。在B超引導(dǎo)下將穿刺針刺于目標(biāo)盞中，將穿刺針的內(nèi)芯拔出，發(fā)現(xiàn)尿液后，放置斑馬導(dǎo)絲，采用尖刀片將患者皮膚切開，切入其真皮層約0.5 cm，將穿刺針退出，并據(jù)此測量出準(zhǔn)確的穿刺深度，沿著導(dǎo)絲對穿刺通道進行擴張[2]。(3)將輸尿管鏡置入到輸尿管上段，采用氣壓彈道棒將結(jié)石逐步分次擊碎，在將碎石完全沖出之后，仔細(xì)檢查確認(rèn)是否存在結(jié)石殘留。檢查并確認(rèn)后，囑臺下護士拔除經(jīng)尿道留置的輸尿管導(dǎo)管，將F5或F6雙J管放置于輸尿管中，觀察患者是否出現(xiàn)穿刺通道出血或者腎集合系統(tǒng)出血，如果未發(fā)現(xiàn)明顯的出血，可進行退鏡，不予留置腎造瘺管，最后縫合穿刺口。

1.3 術(shù)后處置方法 (1)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，避免因術(shù)后出血導(dǎo)致脈搏增快、血壓下降、情緒煩躁等情況。(2)觀察患者意識狀態(tài)，預(yù)防切口滲血。(3)注意觀察引流情況以及引流物的色、量、質(zhì)，手術(shù)當(dāng)天引流量為20～50 mL，應(yīng)為淡血色液體。術(shù)后第1天仍為淡血色液體，引流量8～10 mL，術(shù)后第2天下降至4 mL左右，第3天無引流物后拔管。(4)注意血尿情況，有輕度血尿?qū)僬，F(xiàn)象，如果血尿顏色鮮紅，出血量較多，應(yīng)及時進行檢查處理。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血尿時間、術(shù)后住院時間)、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)中息肉發(fā)現(xiàn)率及結(jié)石清除率。術(shù)后5 d，通過X線、CT檢查了解結(jié)石清除情況，具體如下：(1)有意義結(jié)石殘留為結(jié)石碎片≥4 mm；(2)無意義結(jié)石殘留為結(jié)石碎片<4 mm。術(shù)后并發(fā)癥主要包括大出血、高熱、尿漏等。通過尿液常規(guī)、尿液細(xì)菌培養(yǎng)對兩組患者的術(shù)后感染情況進行判斷，并觀測患者有無高熱。術(shù)后觀察穿刺口，評估無管化微創(chuàng)組患者有無尿漏，并通過導(dǎo)尿管引出尿液的顏色對出血情況進行判斷[3]；觀察后腹腔鏡組患者的后腹膜引流管中引出物的情況，對尿漏以及出血狀況進行評測。術(shù)后進行隨訪，采用泌尿系B超、CT檢查對兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。無管化微創(chuàng)組術(shù)中出血量明顯少于后腹腔鏡組，術(shù)后住院時間明顯短于后腹腔鏡組，但術(shù)后血尿時間明顯長于后腹腔鏡組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 結(jié)石清除率、術(shù)中息肉發(fā)現(xiàn)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 無管化微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的結(jié)石清除率及術(shù)中息肉發(fā)現(xiàn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)中息肉發(fā)現(xiàn)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和后腹腔鏡手術(shù)均為臨床治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的常用術(shù)式。其中后腹腔鏡手術(shù)可以將患者輸尿管內(nèi)的結(jié)石完整地取出，對管腔外發(fā)生的病變也能進行有效處理，術(shù)后患者發(fā)生感染性休克或者大出血的可能性極低，尤其是對于存在感染性腎積水的患者，后腹腔鏡手術(shù)是較為安全的術(shù)式[4]。但后腹腔鏡手術(shù)的操作難度相對較大，需要臨床醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗及熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)，才能減少術(shù)后輸尿管狹窄或術(shù)后尿漏等不良情況的發(fā)生，尤其是對于存在后腹膜腔粘連或者肥胖的患者，不宜選擇此術(shù)式進行治療。如果患者同時存在腎結(jié)石，也無法應(yīng)用此術(shù)式進行同時處理。術(shù)中應(yīng)采取有效的手段預(yù)防患者輸尿管結(jié)石上移到腎臟[5]。采用無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石進行治療，可以對腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石進行同時處理。術(shù)中可通過輸尿管鏡觀察結(jié)石下方輸尿管有無狹窄、扭曲等異常解剖結(jié)構(gòu)，同時無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后不需留置腎造瘺管，可有效緩解患者的術(shù)后疼痛。此術(shù)式患者在術(shù)中及術(shù)后發(fā)生感染性休克的概率較高，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，大部分不良事件均可以通過有效的手段進行預(yù)防[6]。因此在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床治療過程中，無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。

本研究結(jié)果顯示，無管化微創(chuàng)組的術(shù)后住院時間明顯短于后腹腔鏡組，且術(shù)中出血量明顯少于后腹腔鏡組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后腹腔鏡組，但術(shù)后血尿時間明顯長于后腹腔鏡組(P<0.05)；而兩組的手術(shù)時間、結(jié)石清除率以及術(shù)中息肉發(fā)現(xiàn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

綜上所述，無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和后腹腔鏡手術(shù)在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療中，均具有較高的結(jié)石清除率，且對患者造成的創(chuàng)傷較小。但無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量更少，有效縮短了患者的住院時間，同時術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，更有利于患者的預(yù)后。無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的臨床優(yōu)勢顯著，可作為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)先選用術(shù)式。