魏一鳴

(黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院，佳木斯市 154002)

心臟瓣膜病是心臟外科常見(jiàn)疾病之一，該疾病會(huì)降低患者心臟儲(chǔ)備功能，加劇心肌損害，增加心血管不良事件的發(fā)生率。臨床研究顯示[1]，在我國(guó)風(fēng)濕熱是導(dǎo)致心臟瓣膜病的主要原因。心臟瓣膜病可表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)瓣膜病變，病變類(lèi)型通常是狹窄或關(guān)閉不全。研究表明[2]，心臟瓣膜一旦出現(xiàn)狹窄或關(guān)閉不全，患者正常血液流動(dòng)受阻，心臟負(fù)荷加重，最終導(dǎo)致心功能損害。隨著我國(guó)老齡人口的劇增，心臟瓣膜病患者不斷增加，該疾病對(duì)患者身心健康造成巨大威脅。瓣膜手術(shù)是修復(fù)損害瓣膜，治療心臟瓣膜病的主要手段。但臨床實(shí)踐表明[3-4]，傳統(tǒng)的胸骨正中切口開(kāi)胸手術(shù)易引起入路組織過(guò)多損傷。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在心血管外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。胸腔鏡輔助不僅擴(kuò)大了手術(shù)視野，而且進(jìn)一步放大手術(shù)局部，提高心內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰度，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析135例心臟瓣膜病患者的臨床資料，探討胸腔鏡瓣膜手術(shù)的應(yīng)用效果及對(duì)患者心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析135例心臟瓣膜病患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為對(duì)照組(65例)和研究組(70例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心臟瓣膜病外科手術(shù)指征；經(jīng)心臟彩超或心電圖等臨床檢查確診；術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病者；有手術(shù)禁忌證者；有胸膜炎病變史者；下肢動(dòng)靜脈病變者；腹部超聲異常者；肺功能障礙者；動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓Ｕ撸恢囟劝昴りP(guān)閉不全者；合并其他心臟疾病者。對(duì)照組男39例，女26例；年齡41～68(44.16±6.14)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí) 29例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)16例；合并糖尿病3例，高脂血癥4例，肺動(dòng)脈高壓2例；疾病類(lèi)型：二尖瓣狹窄15例，三尖瓣狹窄17例，二尖瓣關(guān)閉不全14例，三尖瓣關(guān)閉不全19例。研究組男42例，女28例；年齡42～70(45.02±5.91)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)17例；合并糖尿病6例，高脂血癥5例，肺動(dòng)脈高壓4例；疾病類(lèi)型：二尖瓣狹窄16例，三尖瓣狹窄18例，二尖瓣關(guān)閉不全15例，三尖瓣關(guān)閉不全21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均在全麻體外循環(huán)條件下實(shí)施手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，選擇胸骨正中切口，將胸骨縱向切開(kāi)，打開(kāi)心包腔，將常規(guī)體外循環(huán)系統(tǒng)建于上下腔靜脈與主動(dòng)脈之間。通過(guò)灌注加冰鹽水和冷晶體心臟停搏液對(duì)心臟降溫，保護(hù)心肌。待心臟停搏后，切開(kāi)房間隔及右心房，探查二尖瓣或三尖瓣病變情況。

1.2.2 研究組 行胸腔鏡輔助的瓣膜手術(shù)，患者取仰臥位，并抬高患者右側(cè)20°～30°，給予全麻后，對(duì)股動(dòng)脈、靜脈實(shí)施插管操作以建立體外循環(huán)。依次選擇右胸骨第4肋間、右腋中線第3及第7肋間為切口，切口長(zhǎng)度3 cm。胸腔鏡輔助下，將上下腔靜脈用絲帶套牢，插入特制冷灌針，以閉塞上下腔靜脈，同時(shí)采用專用阻閉鉗閉塞升主動(dòng)脈。通過(guò)灌注加冰鹽水和冷晶體心臟停搏液對(duì)心臟降溫，保護(hù)心肌。待心臟停搏后，切開(kāi)房間隔及右心房，顯露出二尖瓣或三尖瓣，分別采取置換手術(shù)。術(shù)畢，充盈心房血液，排氣，縫合房間隔切口，恢復(fù)心肌溫度，停止體外血液循環(huán)，拔除各種插管，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住ICU時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、胸腔引流量和住院時(shí)間；(2)比較兩組的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；(3)記錄兩組患者的腎功能衰竭、呼吸功能不全、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 研究組住ICU時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胸腔引流量少于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的LVEF、LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的LVEF、LVEDD均較治療前高，且研究組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 (x±s)

注：與治療前相比，*P<0.05。

2.3 并發(fā)癥情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%(3/70)，明顯低于對(duì)照組患者的15.38%(10/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

我國(guó)已進(jìn)入老齡化時(shí)代[5]，伴隨年齡的增長(zhǎng)，老年群體機(jī)體功能逐漸衰退，各種器官退行性病變逐漸出現(xiàn)，加之生活環(huán)境的污染等，心臟瓣膜病在我國(guó)的發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。研究表明[6]，心臟瓣膜病患者發(fā)病期間，易發(fā)生各種并發(fā)癥，不僅使心臟功能?chē)?yán)重受損，而且給生命健康帶來(lái)巨大威脅。外科手術(shù)是治療心臟瓣膜病的有效手段，但傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后及手術(shù)效果，而胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使外科手術(shù)的治療效果顯著提升，而且減少了手術(shù)創(chuàng)傷，改善了預(yù)后[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡瓣膜手術(shù)治療的患者住ICU時(shí)間和住院時(shí)間均縮短，胸腔引流量減少(P<0.05)；術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示胸腔鏡瓣膜手術(shù)未增加患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，由于手術(shù)切口小，減少了手術(shù)入路牽拉，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。胸腔鏡瓣膜手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，提高了手術(shù)效果。李興路等[9]報(bào)道稱胸腔鏡在再次房室瓣心臟手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，其能規(guī)避傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)勢(shì)明顯。

臨床研究表明[10-12]，心臟瓣膜病患者心功能受損，觀察心功能指標(biāo)水平變化能從客觀角度評(píng)價(jià)治療效果。本研究中，胸腔鏡瓣膜手術(shù)治療的患者LVEF、LVEDD均較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)升高，即治療后患者的心功能明顯改善。進(jìn)一步考慮手術(shù)安全性，本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡瓣膜手術(shù)治療的患者術(shù)后腎功能衰竭、呼吸功能不全、心律失常等常見(jiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率(4.29%)，明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療患者(15.38%)。表明在胸腔鏡瓣膜手術(shù)的安全性明顯提高，這主要在于胸腔鏡為瓣膜手術(shù)的實(shí)施提供了良好的視野，減少手術(shù)對(duì)心臟的創(chuàng)傷，有利于患者預(yù)后。

綜上所述， 胸腔鏡瓣膜手術(shù)治療心臟瓣膜病，治療效果明顯提升，患者心功能顯著改善，并發(fā)癥減少，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。