熊智魁 陳君臣 張雄杰 伍正智

(湖北省榮軍醫(yī)院外一科，武漢市 430079)

結(jié)腸癌為惡性消化道腫瘤，其危害大，患者預(yù)后較差。臨床上治療結(jié)腸癌常用D3根治術(shù)及完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)術(shù)，預(yù)后較好[1]。目前對于右半結(jié)腸癌無確定的淋巴結(jié)清掃范圍，多認為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界應(yīng)為腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)中線[2]。SMA旁淋巴結(jié)清掃操作難度大，清掃過度則易導(dǎo)致腸系膜上神經(jīng)叢受到損傷，引發(fā)嚴(yán)重腹痛、腹瀉等癥狀[3]。有學(xué)者[4]對手術(shù)切除的SMA血管鞘實施病理組織學(xué)檢查，結(jié)果顯示神經(jīng)纖維為該動脈鞘所具備的主要成分。通過查閱資料[5]可知，SMA血管鞘屬于腸系膜上神經(jīng)叢的部分，切除部分SMA血管鞘后，會導(dǎo)致腸系膜上神經(jīng)叢的功能受損，由此引發(fā)胃腸功能紊亂[6]。因此腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)為右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的保守清掃范圍。本研究通過分析60例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡下保留自主神經(jīng)右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的可行性及應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為結(jié)腸癌；具備腹腔鏡D3根治術(shù)適應(yīng)證；對本研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因接受急診手術(shù)；腫瘤轉(zhuǎn)移或局部晚期；合并腸梗阻或穿孔；有腹部手術(shù)史；入組前接受放化療治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年1月至2018年2月我院收治的右半結(jié)腸癌患者60例，回顧性分析其臨床資料?；颊呔邮芨骨荤RD3淋巴結(jié)清掃加CME治療，根據(jù)是否切除腸系膜上神經(jīng)叢，分為切除組(n=32)和保留組(n=28)。切除組男18例，女14例；年齡41～82(64.8±8.5)歲；BMI為(22.8±2.8)kg/m2；腫瘤部位：回盲部 23例，升結(jié)腸9例；腫瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。保留組男16例，女12例；年齡40～84(64.3±8.2)歲；BMI為(22.6±2.6)kg/m2；腫瘤部位：回盲部22例，升結(jié)腸6例；腫瘤分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期17例，Ⅲ期7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 切除組 32例患者中，25例應(yīng)用動脈優(yōu)先入路治療，7例行尾側(cè)入路治療。取頭低腳高位，使小腸移至上腹部，充分暴露右結(jié)腸系膜，將膜橋切開，切至接近盲腸內(nèi)側(cè)，對右結(jié)腸系膜后間隙采用銳性、鈍性分離結(jié)合方法進行拓展。沿腎前筋膜向內(nèi)側(cè)、頭側(cè)拓展，直至達到胰十二指腸前間隙，顯露胰腺和SMV遠心端。注意不可對SMV進入胰腺的細小分支造成損傷，然后繼續(xù)向外側(cè)對Toldt間隙進行分離，直至結(jié)腸內(nèi)側(cè)(腫瘤所處的位置在升結(jié)腸)或側(cè)腹膜處(腫瘤所處的位置不在升結(jié)腸)，向頭側(cè)分離直至橫結(jié)腸肝曲下緣。通過外側(cè)間隙向內(nèi)上方對胰十二指腸前間隙進行擴展，內(nèi)部直至SMV的右側(cè)，顯露胃結(jié)腸干，使胃結(jié)腸干和相應(yīng)分支得到有效解剖。右結(jié)腸系膜后方則可停止游離，在胰頭前方采用小紗塊置入，從而起到隔離以及標(biāo)識的作用。中央淋巴結(jié)清掃：在前方打開腹主動脈與下腔靜脈中間結(jié)締組織，顯露腹主動脈旁中間的淋巴結(jié)，開展進一步清掃，然后移除全部的淋巴結(jié)結(jié)締組織，達到淋巴結(jié)清掃的目的。

1.2.2 保留組 應(yīng)用尾側(cè)入路法，游離右結(jié)腸系膜，步驟同切除組。中央淋巴結(jié)清掃與切除組所存在的差異為在平滑肌中線前方將腸系膜脂肪、淋巴組織分層切開，顯露SMA血管鞘，在血管鞘外間隙對SMA中線右側(cè)的淋巴脂肪組織進行清掃，由SMA動脈鞘和SMV交界處進入SMV血管鞘，鞘內(nèi)裸化SMV，整塊清掃第3站淋巴結(jié)并保留自主神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間；并發(fā)癥包括乳糜漏、腹痛和腹瀉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 保留組手術(shù)時間短于切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 保留組乳糜漏和腹瀉發(fā)生率均低于切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組腹痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

D3根治術(shù)、CME術(shù)以及淋巴結(jié)D3清掃術(shù)的提出，使結(jié)腸癌的治療效果得到顯著改善，并發(fā)展為結(jié)腸癌治療的主要術(shù)式。學(xué)術(shù)界在對直腸癌、橫結(jié)腸癌以及左半結(jié)腸癌的CME范圍以及淋巴結(jié)D3清掃術(shù)均有著明確界定，但并無明確的右半結(jié)腸癌清掃范圍界定[7]。目前大多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)將SMV作為右半結(jié)腸癌清掃的軸線，也就是將系膜切除的內(nèi)側(cè)界限確定為SMV中線或左側(cè)緣，但其和CME原則以及淋巴結(jié)D3清掃術(shù)原則并不相符。根據(jù)腸系膜淋巴結(jié)的引流規(guī)律，機體腸系膜所具備的淋巴結(jié)相伴于動脈分布，機體右半結(jié)腸中第3站淋巴結(jié)所處的位置在SMA周圍，同時也有部分存在于右結(jié)腸滋養(yǎng)動脈根部，所以在為患者開展D3清掃術(shù)治療前，必須對SMA進行裸化，同時對其周圍存在的淋巴結(jié)進行有效清掃。在日本發(fā)行的《大腸癌診療規(guī)范》第8版[8]中有著不同于我國的結(jié)腸系膜淋巴結(jié)分站指標(biāo)，其規(guī)定右半結(jié)腸第3站淋巴結(jié)所處的位置在回結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈根部和右結(jié)腸動脈，因此在為結(jié)腸癌患者實施治療時，淋巴結(jié)D3清掃術(shù)的范圍需要對上述部位進行裸化，同時對部分SMA進行顯露[9]。除此之外，由CME角度入手，對右半結(jié)腸癌患者的CME范圍進行確定時，首先需要對患者右半結(jié)腸系膜的范圍進行明確。根據(jù)機體腸系膜的胚胎發(fā)育規(guī)律以及解剖學(xué)特征可知[10]，腸系膜在體內(nèi)的固定是由動脈完成的，同時機體右結(jié)腸系膜的根部所處的位置在右結(jié)腸動脈根部、回結(jié)腸動脈根部和結(jié)腸中動脈根部之間的連線處，進而可知該連線屬于右半結(jié)腸癌手術(shù)治療過程中的CME線。通過上述研究報道可知，在為右半結(jié)腸癌患者實施淋巴結(jié)D3清掃術(shù)以及CME手術(shù)時，在開展淋巴結(jié)清掃的過程中，清掃的內(nèi)側(cè)界線應(yīng)確定為SMA中線。而有研究報道稱，淋巴結(jié)的清掃范圍達到SMA左側(cè)，但由淋巴結(jié)D3清掃術(shù)以及CME手術(shù)角度來看，其已經(jīng)超出合理范圍[11]。

本次研究為右半結(jié)腸癌患者開展右半結(jié)腸癌根治術(shù)，并依靠SMA作為導(dǎo)向，確定手術(shù)切除范圍為SMV向左擴展，直至其達到SMA中線，其可使手術(shù)淋巴結(jié)清掃的數(shù)目明顯增加，同時安全性較高[12]。在實施此手術(shù)治療的最初階段，研究人員通常會將SMA血管鞘打開，開展鞘內(nèi)清掃操作。但通過后續(xù)隨訪可知，該操作可能導(dǎo)致部分患者發(fā)生陣發(fā)性腹痛、腹瀉等并發(fā)癥，使患者的術(shù)后恢復(fù)受到影響。本研究結(jié)果顯示，保留組手術(shù)時間短于切除組，同時保留組乳糜漏、腹瀉發(fā)生率低于切除組(P<0.05)，提示手術(shù)治療過程中保留血管鞘，可有效預(yù)防胃腸功能紊亂。血管鞘中存在毛細淋巴管，其和鞘外淋巴管并無直接溝通，理論上對部分血管鞘進行切除時，對鞘內(nèi)淋巴管造成損傷并不會提高乳糜漏發(fā)生率。分析其原因，可能是由于在開展鞘內(nèi)清掃的過程中，更容易對胰腺下緣SMA和SMV間的粗大淋巴管造成損傷，由此引發(fā)乳糜漏的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的開展具備可行性，可預(yù)防由神經(jīng)損傷而引發(fā)的術(shù)后胃腸功能紊亂及乳糜漏的發(fā)生。