夏麗偉 韋廣源 蔣慧韜 黃菲菲 黃堅漢

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021，電子郵箱：docliweixia@163.com)

痙攣性馬蹄內(nèi)翻足(spastic equinovarus foot，SEF)是中樞神經(jīng)損傷后常見的足踝部畸形，目前臨床研究報道最多的是兒童痙攣性腦癱馬蹄內(nèi)翻足的治療。而腦外傷、腦卒中等中樞性神經(jīng)損傷亦可引起不同程度的足踝部畸形[1-2]。隨著社會的發(fā)展，人均壽命的延長，腦外傷、腦卒中的患病率越來越高[3-4]，但是目前有關(guān)腦卒中、腦外傷后肢體畸形特別是SEF的報告較少見。本研究探討有限軟組織手術(shù)結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療卒中、腦外傷后SEF的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年6月至2018年5月在我院診斷為腦卒中、腦外傷后SEF的37例患者(共43足)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)于腦外傷、腦卒中的馬蹄內(nèi)翻足，且肌張力高；腦外傷、腦卒中病史超過6個月；(2)抗痙攣藥物、肉毒素注射、物理治療效果不佳；(3)不能耐受矯形鞋患者；(4)心智正常能配合治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高齡、一般狀況較差的患者；(2)發(fā)病時間不足6個月，尚在恢復(fù)期的患者；(3)患肢肌力減退至Ⅲ級以下，預(yù)計治療后不能站立的患者。其中男性28例，女性9例，年齡12～60(34.3±9.3)歲；腦外傷患者13例，腦卒中患者24例；按Ashworth分級[5]，術(shù)前小腿后群肌肌張力3 級共14足，4級共29足。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，取俯臥位。(1) 有限軟組織手術(shù)：所有患者均進(jìn)行診斷性脛神經(jīng)阻滯，對神經(jīng)阻滯后馬蹄內(nèi)翻足畸形改善患者，行選擇性脛神經(jīng)離斷術(shù)；對存在跟腱攣縮患者，行經(jīng)皮“Z”跟腱延長術(shù)；對脛前肌肌群痙攣者，需行脛前肌1/2外置術(shù)；對踝陣攣較重者，行選擇性脛神經(jīng)離斷術(shù)。(2)Ilizarov外固定術(shù)：跟腱延長、肌腱轉(zhuǎn)位、脛神經(jīng)選擇分支離斷等手術(shù)完畢后，按照標(biāo)準(zhǔn)流程安裝Ilizarov外固定架[6]?？耸厢槾┽槺M量一次成功，避免反復(fù)穿刺，以免損傷神經(jīng)血管?？耸厢樑c皮膚不應(yīng)存在張力，對于存在張力的克氏針，應(yīng)用尖刀松解釘?shù)揽灼つw，減輕皮膚張力，防止釘?shù)栏腥炯靶g(shù)后疼痛。釘?shù)揽谟?5%酒精敷料加壓包扎。對于足趾屈曲攣縮的患者，應(yīng)在伸直位狀態(tài)下用克氏針固定于Ilizarov外固定架。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周內(nèi)僅對患者進(jìn)行對癥處理，如鎮(zhèn)痛及釘孔換藥等，其間需抬高患肢，告知患者行肌肉等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后1周后開始調(diào)節(jié)外固定支架，首先牽伸踝關(guān)節(jié)間隙，撐開5 mm左右，防止踝關(guān)節(jié)軟骨在糾正內(nèi)翻畸形過程中受到擠壓；調(diào)節(jié)速度依據(jù)患者的耐受程度而定，一般為1 mm/d，分3～6次調(diào)節(jié)；調(diào)節(jié)過程需在螺母表面做好標(biāo)記，并讓患者或家屬做好記錄。在內(nèi)翻畸形矯正后再調(diào)節(jié)外固定架前方的牽伸桿，以糾正馬蹄畸形。在整個調(diào)架過程中需監(jiān)督并予以指導(dǎo)，調(diào)架后1周拍攝踝關(guān)節(jié)正位片，觀察踝關(guān)節(jié)間隙大小。在調(diào)架過程期間，患者可穿著自制泡沫鞋下地行走。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后一般情況，包括跖行足恢復(fù)情況、踝陣攣緩解情況，術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。(2)術(shù)前及術(shù)后6個月患者行走時對輔助器材的使用及依賴情況，如使用拐杖、助行器、支具等。(3)術(shù)前及術(shù)后6個月患者步態(tài)分析時空參數(shù)的變化，包括步長、步頻、步速、步行周期。(4)術(shù)前及術(shù)后6個月患者小腿后群肌的肌張力Ashworth分級情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況 所有患者術(shù)后均恢復(fù)跖行足。術(shù)前35足(81.4%)存在踝陣攣，術(shù)后僅3足(7.0%)存在踝陣攣，較術(shù)前減少(χ2=45.310，P<0.001)。2例(5.4%)患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，?jīng)抗感染治療后感染治愈。1例(2.7%)患者術(shù)后3個月出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)，采用選擇性脛神經(jīng)離斷術(shù)治療后，患者肌張力降低并恢復(fù)跖行。

2.2 手術(shù)前后輔助工具的使用情況 術(shù)前37例(100.0%)患者均需要借助工具或在他人攙扶下行走，術(shù)后6個月僅有11例(29.7%)患者需要借助工具行走，輔助器材使用率降低(χ2=37.059，P<0.001)。

2.3 手術(shù)前后步態(tài)分析時空參數(shù)及肌張力的變化 術(shù)后6個月患者的步長、步頻、步速均較術(shù)前提高，步行周期較術(shù)前縮短(均P<0.05)，肌張力較術(shù)前降低(u=7.786，P<0.001)，見表1～2。

表1 手術(shù)前后患者步態(tài)分析時空參數(shù)變化(x±s)

表2 手術(shù)前后患者的肌張力Ashworth分級(n)

3 討 論

目前我國“重臨床輕康復(fù)醫(yī)療”的思想限制了康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。多數(shù)神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對腦外傷、腦卒中患者的康復(fù)重視程度不夠，往往只注重疾病本身的治療，而忽視了腦卒中及腦外傷所致肢體畸形的預(yù)防及康復(fù)。因此，大量的腦卒中及腦外傷患者往往錯過了最佳的康復(fù)時機(jī)，而殘留嚴(yán)重的足踝部畸形。此類患者因SEF出現(xiàn)步態(tài)異常導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增大，長期佩戴支具給生活帶來不便，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給家庭級社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。如何改善此類患者的行走功能成為矯形外科、神經(jīng)外科的難題。目前對于SEF的治療往往采取聯(lián)合治療的方案，包括康復(fù)治療、支具治療、肉毒素治療、酒精及苯酚神經(jīng)阻滯治療、巴氯芬鞘內(nèi)注射、選擇性神經(jīng)切除術(shù)、矯形手術(shù)治療等[7]。多數(shù)患者經(jīng)治療后SEF畸形得以糾正，穿鞋困難狀況、行走能力均改善，并減少了對支具的依賴[8]。當(dāng)支具治療、肉毒素注射、物理治療等保守治療效果不佳，應(yīng)給予神經(jīng)-骨科手術(shù)治療。

腦外傷、腦卒中所致SEF的機(jī)制與腦癱所致SEF基本類似，均為中樞系統(tǒng)受損引起小腿肌群痙攣引起，因此，治療腦外傷、腦卒中后SEF時可參照治療腦癱后SEF的治療經(jīng)驗[9-10]。但是腦癱所致的SEF患者出生時即發(fā)病，多合并骨畸形，往往需要聯(lián)合截骨術(shù)，而腦外傷、腦卒中患者多不需要行截骨術(shù)，特別強(qiáng)調(diào)的是，在制定任何手術(shù)方案之前，術(shù)者都需要對患者行診斷性神經(jīng)阻滯，其目的是為了明確引起SEF的責(zé)任肌肉以及是否存在攣縮，并預(yù)測選擇性脛神經(jīng)離斷術(shù)的治療效果[11]。病程短、年紀(jì)輕的患者，經(jīng)選擇性神經(jīng)離斷術(shù)、跟腱延長、脛前肌肉轉(zhuǎn)位手術(shù)后，其足部的外觀、步態(tài)基本上能夠得以改善；而年齡大、病程長、康復(fù)治療不及時的患者常合并有軟組織的攣縮，如果經(jīng)選擇性神經(jīng)阻滯后患者仍存在馬蹄內(nèi)翻足畸形或者畸形改善不明顯的，則說明患者存在軟組織的攣縮，此時，則需要用聯(lián)合Ilizarov外固定治療，術(shù)后借助外固定架的緩慢牽張攣縮的軟組織，從而達(dá)到逐步糾正畸形的目的。本研究應(yīng)用有限軟組織手術(shù)聯(lián)合Ilizarov技術(shù)治療中樞神經(jīng)損傷后SEF患者，結(jié)果顯示，患者術(shù)后小腿后群肌肌張力較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，踝陣攣減輕或者消失，步態(tài)分析時空參數(shù)較前改善(P<0.05)，對拐杖、足踝部支具、助行器及他人的依賴減少，且術(shù)后感染率、復(fù)發(fā)率較低。這提示有限軟組織手術(shù)聯(lián)合Ilizarov技術(shù)對于中樞神經(jīng)損傷后SEF有較好的療效，能有效改善患者的行走功能，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。

此外，由于部分行選擇性脛神經(jīng)離斷術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)足底麻木、肌力減退、痙攣復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[12]，因此對于痙攣輕的患者，我們不選擇性脛神經(jīng)離斷術(shù)，僅給予肌腱轉(zhuǎn)位或跟腱延長結(jié)合Ilizarov外固定手術(shù)。對于部分痙攣較重的患者，我們僅行肌腱手術(shù)及Ilizarov外固定，在拆除外固定后，患者的踝陣攣減弱或消失，肌張力較術(shù)前明顯下降。因此我們認(rèn)為，Ilizaorv外固定不僅能夠緩解小腿肌群攣縮，而且還能夠改善小腿肌群痙攣，推測這可能與Ilizaorv外固定牽拉后小腿后群肌肉后，肌梭數(shù)量增加，Ⅰa、Ⅱ類傳入抑制增強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，有限軟組織手術(shù)聯(lián)合Ilizarov技術(shù)對于中樞神經(jīng)損傷后SEF有較好的療效。今后我們將進(jìn)行前瞻性研究對比，進(jìn)一步證實Ilizarov外固定降低中樞神經(jīng)損傷后SEF患者肌張力的療效。