曹愷祺 趙忠勝 黃艷峰 張朋里 朱紹瑜 吳建民 宋 敏 梁 恬#

1浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州310012 2福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院 福建 福州350122 3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅 蘭州730020

“三步三位”手法是治療腰椎間盤退變性疾病的一套系統(tǒng)手法，是我院保守治療的特色手段之一。自2014年6月至2016年1月，筆者采用“三步三位”手法治療椎間盤源性下腰痛（DLBP），收效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本研究納入連續(xù)收治的DLBP 患者116例。采用基于網(wǎng)絡(luò)的中央隨機(jī)系統(tǒng)按區(qū)組隨機(jī)的方法分為藥物組和手法組各58例。藥物組中男32例，女26例；年齡33～68歲，平均44.5歲；病程6月～3年；有外傷史者19例，慢性勞損者35例，感受寒涼而發(fā)病者4例。手法組中男33例，女25例；年齡34～67歲，平均45歲；病程6月～3年6月；有外傷史者20例，慢性勞損者32例，感受寒涼而發(fā)病者6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性持續(xù)性腰痛，病程6月以上；②無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；③MRI：病變節(jié)段椎間盤低信號，硬膜囊未受壓；④X 線、CT 檢查：排除腰椎滑脫、椎間盤突出及腰椎管狹窄等疾患。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無脊柱手術(shù)病史；③隨訪至少3個月，病歷資料完整；④所有患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腰部外傷、腰椎滑脫、椎間盤突出及腰椎管狹窄等疾患；②腰椎結(jié)核或腰椎腫瘤；③骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)病變；④免疫及風(fēng)濕類疾病；⑤外周血管及神經(jīng)病變；⑥有較嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑦不愿接受治療、不愿參與研究者。

2 治療方法

2.1 藥物組：采用口服非甾體類消炎止痛藥+活血化瘀藥物治療?？诜茁确铀崞ㄎ靼埠Ｐ?，國藥準(zhǔn)字H20020231），每次0.1g，1天2次，連用2周?？诜娼罨钛ㄖ貞c東方，國藥準(zhǔn)字Z50020049），每次1.5g，1天3次，連用2周。

2.2 手法組：采用“三步三位”手法[1]治療。準(zhǔn)備手法：患者俯臥，以按揉法、一指禪推法、拿揉法等，放松腰骶部、臀部肌肉。以彈撥法、點按穴位法刺激腰背部穴位及壓痛點。推捋法推捋膀胱經(jīng)5遍。以上操作約15min。治療手法：①俯臥位腰部拔伸按壓法：患者俯臥，頭頸部伸過床頭。助手一在床頭蹲下，雙臂環(huán)抱患者，患者頭部置于助手一肩部。助手二、助手三分別準(zhǔn)備從患者踝部向后拔伸。操作者囑患者順勢呼氣、令三位助手同時緩慢持續(xù)用力向相反方向作對抗拔伸后，雙手掌重疊垂直按壓腰椎間盤病變節(jié)段壓痛處并連續(xù)顫動。按壓力由輕到重，在20～30kg范圍。重復(fù)10次后，保持靜止按住腰部。三位助手緩緩放松。②側(cè)臥位反向推肩推臀旋腰法：患者左側(cè)臥，右下肢屈髖屈膝，左下肢伸直。操作者雙手按右側(cè)臀部，助手雙手按右側(cè)肩部。囑患者順勢呼氣，二者同時做反向推肩推臀旋腰活動10次。然后右側(cè)臥，繼續(xù)以上操作10次。③仰臥位屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝法：患者仰臥，右下肢伸直。助手按住左側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)。操作者雙手握右踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，屈膝屈髖到最大限度，用肘部按壓小腿3～4次，再外旋外展髖關(guān)節(jié)后伸直患肢。重復(fù)2次后，換另一側(cè)進(jìn)行同樣操作。對抗?fàn)恳隣慷斗ǎ褐蛛p手緊拉患者腋窩以固定，操作者緊握患者踝關(guān)節(jié)對抗?fàn)恳p下肢，并上下快速抖動10次。以上手法操作約10min。結(jié)束手法：患者俯臥，以擦法、揉法、拍法等，于腰骶部、臀部肌肉放松。以上手法操作約5min。治療結(jié)束，囑患者臥硬板床休息，下地活動腰圍保護(hù)。所有手法治療，2日1次，連續(xù)2周。手法治療操作者為同一醫(yī)師。

3 療效觀察

3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治療2周后、治療3個月后隨訪，以視覺模擬（VAS）評分評價疼痛恢復(fù)情況[2]，日本骨科協(xié)會評估治療(JOA 評分)[3]及腰椎Oswetry 功能障礙指數(shù)(ODI 評分)[4]評價腰椎功能恢復(fù)情況，以有效率評價臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效3個等級。隨訪評價均由同一位對本課題不知情的醫(yī)師完成。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，設(shè)P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)有差異。計量資料先檢驗判斷是否符合正態(tài)分布及方差齊性，然后采用兩樣本t檢驗，以xˉ±s表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3.3 一般情況：藥物組脫落8例，完成50例；手法組脫落6例，完成52例。兩組病例一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 兩組VAS評分、JOA評分、ODI評分比較：見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分、JOA評分及ODI評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后VAS評分、JOA評分及ODI評分比較(±s)

注：與藥物組比較，*P＜0.01。

組別手法組藥物組例數(shù)585752585650時間治療前治療2周后治療3個月后治療前治療2周后治療3個月后VAS評分（分）5.46±1.243.10±0.841.15±0.34*5.52±1.362.86±0.711.93±0.42JOA評分（分）16.15±2.4222.13±3.7327.89±4.25*16.32±2.7819.67±3.8021.67±3.96ODI評分（%）42.94±10.4221.48± 6.7510.51± 2.04*43.16±10.8123.14± 5.6319.46± 3.65

3.5 兩組臨床療效比較：見表2。

表2 治療3個月后兩組患者臨床療效比較

4 體會

DLBP 屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”“腰痛”范疇，主要病機(jī)為氣血不通，脈絡(luò)痹阻，不通則痛?！肮清e縫、筋出槽”理論更為符合其臨床特征。腰骶部骨錯縫、筋出槽導(dǎo)致脊椎關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，引起脊椎關(guān)節(jié)功能異常，引發(fā)一系列臨床癥狀。臨床診療中，應(yīng)將兩者有機(jī)結(jié)合起來，選擇相應(yīng)的手法治療。首先，通過俯臥位準(zhǔn)備放松手法，大范圍、持續(xù)地作用于肌肉軟組織，目的是放松肌肉、解除肌肉痙攣，擴(kuò)張局部皮膚毛細(xì)血管、促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)及水腫的吸收，利于代謝產(chǎn)物的清除，減輕炎性物質(zhì)及水腫的刺激而緩解疼痛。其次，通過俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位治療手法，在運動過程中理筋彈撥，解除筋肉組織的粘連或痙攣，緩解局部血管和神經(jīng)組織的嵌壓，改善下肢神經(jīng)控制區(qū)的感覺和肌力平衡及血流供血平衡，減輕椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激而緩解疼痛；俯臥位腰部拔伸按壓法、側(cè)臥位反向推肩推臀旋腰手法、仰臥位屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝手法及對抗?fàn)恳隣慷妒址?，矯正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、恢復(fù)盤內(nèi)正常的機(jī)械壓力，緩解神經(jīng)根牽張和嵌壓及背根神經(jīng)節(jié)刺激，促進(jìn)髓核和纖維環(huán)的修復(fù)和功能恢復(fù)，改善對竇椎神經(jīng)的刺激，減輕疼痛。最后，通過俯臥位放松結(jié)束手法，舒緩身心、消除緊張、緩解疲勞，活血行氣、舒通經(jīng)絡(luò)，改善和恢復(fù)腰部功能，鞏固正骨理筋的療效。