郝宏偉

天津市天津醫(yī)院(天津 300353)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[1]，是一種沒有心衰依據(jù)而表現(xiàn)以低氧血癥與胸部影像學(xué)提示雙肺滲出為臨床表現(xiàn)的綜合征[2]。ARDS因病因繁多，發(fā)病急、死亡率高而備受關(guān)注[3]。ARDS主要臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫(呼吸急促，伴胸悶、咳嗽、血痰)、肺水腫、低氧血癥[4-5]。ARDS重癥患者早期康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者恢復(fù)，降低死亡率[6]。臨床上對急性呼吸窘迫綜合征危重患者早期分階段康復(fù)護(hù)理方案的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道較少，本研究旨在探究急性呼吸窘迫綜合征危重患者早期分階段康復(fù)護(hù)理方案的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取本院2017年6月-2018年7月呼吸內(nèi)科ARDS重癥患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書；②診斷為ARDS重癥患者；③氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行機(jī)械通氣昏迷者；②活動(dòng)性出血期者；③骨折未固定者。計(jì)算機(jī)隨機(jī)將其分為對照組和護(hù)理組，各46例，其中對照組男性22例，女性24例，年齡46～62歲，平均年齡(5.62±6.24)歲；護(hù)理組男性25例，女性21例，年齡43～65歲，平均年齡(8.79±7.33)歲。兩組患者一般資料(性別、年齡)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用ARDS常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用早期分階段康復(fù)護(hù)理。詳細(xì)了解患者病情，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，詢問相關(guān)專家，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)制定早期分階段康復(fù)護(hù)理方案。第一階段：病人在血管活性藥物控制下能維持穩(wěn)定狀態(tài)，PaO2/FiO2<100mmHg。①調(diào)節(jié)呼吸機(jī)通氣策略，低潮氣量4～6ml/kg，高呼氣末正通氣壓(Positive End-Expiratory pres-sure，PEEP)[7]維持在15～25cmH2O；②對患者進(jìn)行肺復(fù)張訓(xùn)練，每天12次，每次30s～2min；③清理患者氣道，促進(jìn)患者排痰，自身不能有效排痰時(shí)，可采用纖維支氣管幫助患者吸痰；④床頭抬高30°～60°，抬高患者體位，3～6h每次，每天4次；⑤增加患者活動(dòng)鍛煉，氣壓治療每天3次，每次30min；⑤肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)對病人血壓、心率及SpO2密切觀察，如血壓、氧合指數(shù)、心率增快，則為缺氧加重提示，應(yīng)立即暫停肺康復(fù)訓(xùn)練并請醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行參數(shù)調(diào)整。第二階段：病人在小劑量血管活性藥物控制下可處于穩(wěn)定狀態(tài)，循環(huán)相對穩(wěn)定，PaO2/FiO2在100～200mmHg范圍內(nèi)，意識清醒，上肢肌力在3級以上。①在第一階段基礎(chǔ)上，對潮氣量施以適量增加(6～8ml/kg)；②減少肺復(fù)張頻次，每天6～8次，延長每次康復(fù)時(shí)間，3～5min；③高側(cè)位，高坐位，60°～90°，每次30～60min，每天6次；④在床上行拉握力器、四肢抬高及橡皮繩等肌力訓(xùn)練活動(dòng)，每天訓(xùn)練4次，每次不低于30s；帶機(jī)于床邊坐立，每天1次，每次不低于3min開始逐步向每天2次過度；⑤給予促排談護(hù)理，同第一階段。第三階段：循環(huán)穩(wěn)定，PaO2/FiO2>200mmHg，雙上肢肌力在4級以上。①呼吸機(jī)模式選擇PSV(壓力支持)，行間斷脫機(jī)；②帶機(jī)下床活動(dòng)訓(xùn)練，每天兩次于床旁坐、站與緩行，每次站立2min起并逐步增加；③在脫機(jī)期間施以深呼吸、吹氣球等訓(xùn)練，每天4次，每次15～30min；④給予促排談護(hù)理，有效吸痰；⑤康復(fù)訓(xùn)練過程中，病人無法耐受，血壓、心率及SpO2等數(shù)值變化度大于20%時(shí)立即終止訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)：①觀察兩組患者不同時(shí)期氧合指數(shù)：記錄患者肺肺康復(fù)前和肺康復(fù)后第1、3、7、14天的氧合指數(shù)。②觀察兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間：記錄患者呼吸機(jī)使用時(shí)間與住院時(shí)間。③觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組患者壓瘡、譫妄發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)比較兩組氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間氧合指數(shù)比較 肺康復(fù)前，兩組患者氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺康復(fù)后，觀察組第14天氧合指數(shù)(259.34±45.28)高于對照組(202.16±59.79)(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組不同時(shí)間氧合指數(shù)比較

注：與對照組肺康復(fù)第14天比較，①P<0.05

2.2兩組機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間比較 兩組患者康復(fù)護(hù)理后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間(8.62±2.76)與住院時(shí)間(13.26±3.68)低于對照組機(jī)械通氣時(shí)間(11.67±2.64)與住院時(shí)間(15.92±5.89)(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間比較

注：與對照組比較，①P<0.05

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組壓瘡4例，譫妄11例，并發(fā)癥發(fā)生率32.61%，觀察組譫妄4例，無壓瘡患者，并發(fā)癥發(fā)生率8.70%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

ARDS是一種沒有心衰依據(jù)而表現(xiàn)以低氧血癥與胸部影像學(xué)提示雙肺滲出為臨床表現(xiàn)的綜合征，多由肺炎、創(chuàng)傷、休克引起[8-9]。ARDS發(fā)病急，病死率高，并發(fā)癥多，備受各界人士關(guān)注[3]。臨床以機(jī)械通氣治療為主，改善患者缺氧狀況，緩解呼吸癥狀[10]。單純糾正患者呼吸衰竭療效不佳，需對患者全身器官進(jìn)行保護(hù)，提高護(hù)理要求[11-12]。早期及時(shí)治療可改善患者病情，降低并發(fā)癥，延長患者生命[6]。分階段康復(fù)護(hù)理，可根據(jù)不同患者的具體情況，進(jìn)行不同程度的康復(fù)護(hù)理，有針對性，且護(hù)患聯(lián)系緊密[13]。分階段康復(fù)護(hù)理可增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，使患者及家屬更加了解相關(guān)疾病，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，肺康復(fù)后，觀察組第14天的氧合指數(shù)(259.34±45.28)高于對照組(202.16±59.79)。說明分階段康復(fù)護(hù)理可提高患者氧合指數(shù)，改善患者呼吸衰竭癥狀?？祻?fù)護(hù)理后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間低于對照組。說明分階段康復(fù)護(hù)理可減少患者機(jī)械通氣時(shí)間，縮短患者住院時(shí)間，延長患者壽命，減少患者醫(yī)療費(fèi)用。觀察組壓瘡與譫妄并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明分階段康復(fù)護(hù)理可減少患者并發(fā)癥，減輕患者身體負(fù)擔(dān)。ARDS危重患者早期分階段康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，緩解呼吸衰竭癥狀，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，減少患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，減少并發(fā)癥，減輕患者身體負(fù)擔(dān)，減少死亡率，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

綜上所述，早期分階段康復(fù)護(hù)理ARDS危重患者可提高氧合指數(shù)，促進(jìn)患者肺功能康復(fù)，減少住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效佳，值得廣泛推廣。因本研究數(shù)量少，隨訪時(shí)間短，還需積累大量臨床經(jīng)驗(yàn)，更好的對ARDS危重患者進(jìn)行分階段康復(fù)護(hù)理，改善護(hù)理方案，促進(jìn)患者恢復(fù)。