呂祥柱 王福轉(zhuǎn) 王鳳娟

鄭州市第二人民醫(yī)院(河南 鄭州 450006)

肺小結(jié)節(jié)是指直徑在2cm以下的肺結(jié)節(jié)，臨床較常見。肺小結(jié)節(jié)病因較多，包括腫瘤、感染性、肺感染性等[1]。現(xiàn)有研究證實[2]，85%肺小結(jié)節(jié)為感染性肉芽膿性病變，而分支桿菌是主要致病菌，這無疑增加了肺小結(jié)節(jié)良惡性鑒別難度。正確鑒別肺小結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)能有效避免對良性結(jié)節(jié)實施有致殘或致死性的手術(shù)，也能盡早對惡性結(jié)節(jié)進行手術(shù)治療，提高預(yù)后[3]。胸部X線對肺部小結(jié)節(jié)的敏感性低導(dǎo)致檢出假陽性率高。磁共振成像(MRI)耗時長，檢測結(jié)果易受低噪音比、心臟脈搏及呼吸運動的影響，不能有效反映結(jié)節(jié)細微形態(tài)及結(jié)構(gòu)[4]。CT薄層成像在檢查良惡性結(jié)節(jié)方面有優(yōu)勢。因此，本研究選取我院腫瘤科收治的肺小結(jié)節(jié)患者，使用CT薄層成像診斷，現(xiàn)將診斷結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性分析我院腫瘤科2018年1月-12月接診肺小結(jié)節(jié)患者120例，男性71例，女性49例，年齡18～65歲，平均49歲。結(jié)節(jié)直徑0.4～1.9cm，中位數(shù)1.04cm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足全國醫(yī)學(xué)影像學(xué)術(shù)研討會(2010年)制定的肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的HRCT相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理學(xué)證實為肺小結(jié)節(jié)，并已確定良惡性；(2)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，直徑2cm以下；(3)符合影像學(xué)掃描標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；(4)無混合性病變；(5)CT圖像資料清晰，且影像學(xué)特征切確；(6)患者呼吸平穩(wěn)可控。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔積液患者；(2)肺內(nèi)炎癥患者；(3)合并其他惡性腫瘤患者；(4)心臟支架患者。

1.2方法 檢查前指導(dǎo)患者呼吸，盡量保持一致；摘下患者耳環(huán)、耳釘及項鏈等。指導(dǎo)患者選取仰臥位，在患者深呼吸末屏住呼吸時完成。行常規(guī)掃描，矩陣512×512，螺距0.8mm、FOV350mm。自胸廓入口至橫膈，重建層厚及層間距均是0.8mm。使用YC函數(shù)重建，加掃1024×1204靶向掃描結(jié)節(jié)，掃描條件120kV、FOV220mm。掃描探頭以病灶為中心，發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)重建。

將術(shù)中切除組織送實驗室，進行病理檢查，鑒別良惡性。根據(jù)病理結(jié)果將其分成良性組及惡性組，分別為84例、36例。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.00軟件統(tǒng)計分析，年齡及病程計算計算中位數(shù)，分類變量采用χ2檢驗或者fisher精確檢驗,將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量以P<0.05表示。

2 結(jié)果

2.1本組肺小結(jié)節(jié)患者病理檢查結(jié)果分析 良性組84例患者中結(jié)核21例、炎性假瘤27例、錯構(gòu)瘤13例、肺膿腫10例、支氣管囊腫12例。惡性組36例患者中腺癌14例、小細胞癌10例、鱗癌6例、轉(zhuǎn)移癌4例及類癌2例，見表1。

表1 本組肺小結(jié)節(jié)患者病理檢查結(jié)果分析(%)

2.2良惡性對肺小結(jié)節(jié)CT征象比較 惡性組CT邊緣、短毛刺、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征發(fā)生比高于上良性組(P<0.05)，空洞、空泡征、鈣化及空氣支氣管征比較結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3肺小結(jié)節(jié)CT單個征象敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值分析 敏感性前二位分別是邊緣不光滑、分葉征；特異性前二位分別是胸膜凹陷征、血管集束征；準(zhǔn)確性前二位分別是分葉征、胸膜凹陷征；陽性預(yù)測值前二位分別是分葉征、毛刺征；見表3。

表2 良惡性對肺小結(jié)節(jié)CT征象比較(%)

表3 肺小結(jié)節(jié)CT單個征象敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值分析(%)

2.4肺小結(jié)節(jié)CT多個征象良惡性比較 惡性組“1+2”個征象比高于良性組(P<0.05)，“1+3”、“2+3”、“1+2+3”個征象比低于良性組(P<0.05)，見表4。

表4 肺小結(jié)節(jié)CT多個征象良惡性比較(%)

圖1-3：薄層CT從3個維度顯示肺部小結(jié)節(jié)影像學(xué)特征。圖4-5：胸膜凹陷征及血管集束征。圖6：病變病理為腺癌

3 討論

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)良惡性是臨床選擇治療方法的主要依據(jù)，因其在臨床上無明顯特殊癥狀，以致患者確診時已屬于中晚期[5-6]。有報道認(rèn)為[7]肺內(nèi)小結(jié)節(jié)良性病變以肉芽腫最常見，其次是支氣管肺內(nèi)瘤、錯構(gòu)瘤。本文研究結(jié)果顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)良性病變前三位分別為結(jié)核、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤；惡性病變前三位分別是腺癌、小細胞癌、鱗癌。其中直徑小于1cm以下的患者5年生存率為87%，1～2cm直徑結(jié)節(jié)生存率為84%[8]。由此可見，及早檢查及診斷肺內(nèi)小結(jié)節(jié)良惡性具有非常重要的臨床意義。CT薄層成像掃描時間較短，使用標(biāo)準(zhǔn)重建或高分辨重算法重建掃描圖像。而薄層掃描層厚越薄、層間距越小，掃描遺漏病變的概率越小[9-11]。目前尚無有效資料證實掃描層厚與診斷準(zhǔn)確性之間有關(guān)。Huang P[12]分別使用X線、MRI、CT薄層診斷原發(fā)性肺癌，其中CT薄層診斷準(zhǔn)確性最高。日本肺癌協(xié)會于2010年公布了一項關(guān)于CT篩查肺內(nèi)結(jié)節(jié)指南，他們認(rèn)為薄層CT靶向掃描能減少部分容積效應(yīng)、降低噪聲比、提高圖像質(zhì)量的同時還可更清晰的顯示病變內(nèi)部密度、邊緣特征[13]。PETCT診斷價值有以下幾點：(1)能在腫瘤組織形態(tài)結(jié)構(gòu)異變之前檢出代謝異常，較CT更早發(fā)現(xiàn)病灶。(2)對病灶診斷更加明確、能夠發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，彌補了PET缺陷。(3)圖像清晰，攝取值更接近病灶本體，容易鑒別腫瘤良惡性。

本文研究結(jié)果顯示，120例肺內(nèi)小結(jié)節(jié)良性率70%，惡性率30%；說明肺內(nèi)小結(jié)節(jié)惡變危險性較大。良惡性CT征象邊緣、短毛刺、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征不同，其中惡性結(jié)節(jié)多見以上征象。分葉征發(fā)生基礎(chǔ)是肺內(nèi)瘤多發(fā)核發(fā)病，且生長速度不均衡。有報道認(rèn)為[14]，分葉征是肺內(nèi)小結(jié)節(jié)所在部位的自然阻力及結(jié)節(jié)向周圍空間生長速度不均的綜合體現(xiàn)。短毛刺病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞向鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤。也有報道認(rèn)為[15]，短毛刺是腫瘤促結(jié)締組織生成反應(yīng)的纖維帶。短毛刺、分葉征均是腫瘤惡性化重要表現(xiàn)?？斩床±砘A(chǔ)是結(jié)節(jié)內(nèi)壞死液化并將其排出所致，是良性腫瘤特征之一。薄層CT掃描有較高的成像矩陣，及重建圖像的高分辨率的組織算法，從理論上可顯著提高肺部組織分辨率及清晰度，也就能更好的顯示病變組織的形態(tài)學(xué)的微小征象和異常改變[16-17]。本文尚有以下問題：一是納入樣本量較少，只研究了微小結(jié)節(jié)未對不同直徑的小結(jié)節(jié)進行分類研究；二是對CT征象作簡單統(tǒng)計，沒有進行定量或半定量分析。所以下一步本探究重點應(yīng)放擴大樣本數(shù)量、明確統(tǒng)計學(xué)差異上。疑難腫瘤PETCT鑒別：(1)惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別。早期PETCT值顯像SUV最大值8.6，延遲顯像最大值7.3，且下降超過15%。(2)巨細胞間質(zhì)性肺炎。早期PETCT值顯像SUV最大值8.0～8.2，延遲顯像18.7，至少上升30%。(3)炎性假瘤鑒別。早期PETCT值顯像SUV最大值7.6，延遲顯像2.8，下降超過28%。PETCT在局部腫瘤異常濃聚集為惡性腫瘤的重要標(biāo)志，但不具有特異性。一些良性腫瘤含巨噬細胞、粒細胞或新的疤痕組織會導(dǎo)致糖代謝增加以致FDG濃聚，以致結(jié)果出現(xiàn)假陽性。部分病變組織代謝較低，分化較好，生長緩慢的惡性腫瘤也可能表現(xiàn)為假陰性。因此需將PETCT結(jié)果與病灶性質(zhì)要素進行綜合分析。

綜上所述，CT薄層因具有較高的分辨率及清晰度能更好地顯示對肺小結(jié)節(jié)形態(tài)及其余周圍組織的關(guān)系，分析CT征象對鑒別肺小結(jié)節(jié)良惡性有一定價值，建議聯(lián)合多種征象進行鑒別。